培训课件-儿童脓毒性休克感染性休克诊治.pptVIP

注意：液体复苏仍是脓毒症治疗的关键： 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对早期目标导向治疗(EGDT)提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率，但根据现有文献的Meta分析和GRADE分级结果显示， EGDT可以改善脓毒症患者的近期病死率(28 d；证据等级为B)，而不影响远期病死率(60 d或90 d；证据等级为C)。 指南专家组充分遵循证据，将中心静脉压8～12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)、平均动脉压≥65 mmHg、尿量≥0.5 ml/kg·h、上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%作为初始复苏的最初6 h内规范化治疗的一部分，同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。 今年4月，SSC官方网站对脓毒症6h复苏的集束化治疗(Bundle)进行了修订，对复苏未达标或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建议反复评估容量状态，可进行包括中心静脉压、上腔静脉血氧饱和度、超声和液体反应性的综合评估，也可请有资质的医生反复进行临床特征评估。当然，这4项指标是否是最佳的评估组合需进一步临床验证。 SSC 6h集束化复苏管理的更新 要求在6h内完成如下项目： 应用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上（个体化）。 初始液体复苏后持续低血压或初始乳酸水平超过4mmol/l时需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估： ①评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变 ②测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项） 如果初始乳酸水平增加则重复予以测量。 复苏液体的选择 对复苏液体的选择，指南仍推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉，但提高了白蛋白的证据等级(从C级升至B级)，并且明确液体复苏时应选择使用限氯晶体液复苏。针对容量评估和液体反应性，指南明确提出了无论在机械通气、自主呼吸或心律失常时，可选用被动抬腿试验预测脓毒症患者的液体反应性。 ?推荐意见5：严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。（2B） ?推荐意见6：液体复苏时可考虑使用限氯晶体液复苏。（UG） 碳酸氢钠 推荐意见7：对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。（2B） 血管活性药物 经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。 血管活性药物 ①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量[5~9ug／(kg·min)]增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量[10～20ug／(kg·min)]使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug／(kg·min)。 血管活性药物 ②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5～20ug／(kg·min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 ③肾上腺素：小剂量[0.05~0.30ug(kg·min)]正性肌力作用。较大输注剂量[0.3～2.0ug／(kg·min)]用于多巴胺抵抗型休克。 血管活性药物 ④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05～1.00ug／(kg·min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。 ⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25~50ug／kg(静脉注射，10min)，然后维持量0.25～1.00ug／(kg·min)静脉输注。 血管活性药物 ⑥硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠0.5～8.0ug／(kg·min)，应从小剂量开始，避光使用。 积极抗感染治疗 诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂。 需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。 尽可能在应用抗生素前获取血培养(外周、中央或深静脉置管处各1份)或其他感染源培养(如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等)，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。 降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)动态检测有助于指导 抗生素治疗。 积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。 抗感染治疗 脓毒症的早期抗