培训课件-肺血栓栓塞症教学.pptVIP

九、治疗方案及原则--溶栓治疗 3、优点：迅速溶解血栓，改善肺循环；溶解深静脉血栓，降低PTE复发率；防止慢性阻塞导致的肺动脉高压；可降低患者死亡率。 4、并发症： 主要为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1％～2％，近半数死亡，其他：消化道、腹膜后出血。 用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。严重出血时可输新鲜全血或纤维蛋白原。 九、治疗方案及原则--溶栓治疗 5、禁忌证 ⑴绝对禁忌证 有活动性内出血、近期自发性颅内出血。 ⑵相对禁忌证有：①2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；②2个月内的缺血性脑卒中； ③10天内的胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；⑦近期曾行心肺复苏；⑧血小板计数＜100X109/L ⑨妊娠； ⑩细菌性心内膜炎； ⑾严重肝、肾功能不全；⑿糖尿病出血性视网膜病变等。 对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。75岁以上患者可适当减量应用。 九、治疗方案及原则--溶栓治疗 溶栓方案与剂量： ①尿激酶（UK）：负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随后以2200IU／（kg·h）持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：按20000IU／kg剂量，持续静滴2小时。 ②链激酶（SK）：负荷量250000IU，静注30分钟，随后以100000IU／h持续静滴24h。 链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。 ③重组组织型纤溶酶原激活剂 rt-pA ：可直接激活纤溶酶原转化成纤溶酶，为第二代溶栓制剂，无抗原性，安全，无过敏，效果优于尿激酶，并发症低，缺点：价格昂贵。用法：50～100mg持续静脉滴注2小时。 九、治疗方案及原则--溶栓治疗 当使用尿激酶、链激酶溶栓时不强调同时使用肝素洽疗；但以rt-pA溶栓时，则必须同时应用肝素治疗。 溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素治疗。 溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 三、抗凝治疗 抗凝血药物主要有①肝素、②低分子肝素和③华法林（warfarin）； 一般认为，抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足PTE或DVT的抗凝要求； 临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 应用肝素／低分子肝素前应测定基础APTT、PT及血常规（含血小板计数、血红蛋白）； 注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 1．肝素的推荐用法 ①静注、静滴： 3000～5000IU或按80IU／kg静注，继之以18IU/ kg．h）持续静滴。在开始治疗后最初24h内每4～6h测定APTT，根据APTT调整剂量。尽快使APTT达到并维持于正常值1．5～2．5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT一次。 ②皮下注射：一般先予静注负荷量3000～5000IU，然后按250IU／kg剂量每12h皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 因可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），在使用肝素的第3～5d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10d和14d复查。若出现血小板迅速或持续降低达30％以上，或血小板计数＜100X109／L应停用肝素。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 2．低分子肝素（LMWH）的用法 为肝素的短链剂，生物利用度高，不影响APTT，出血的并发症少。根据体重给药，不需监测APTT和调整剂量。用法：低分子肝素钠（克赛）1mg/kg/次，每12h一次皮下注射。肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳，对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用至10d或更长。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 3．华法林（维生素K拮抗剂）：3～5mg口服，qd。于肝素开始应用后的第1～3d。 由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素需至少重叠应用4～5d，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2．5（2．0～3．0）时，或PT延长至正常值的1．5～2．5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗。 应根据INR或PT调节华法林的剂量。 九、治疗方案及原则--抗凝治疗 抗凝治疗的持续时间：因人而异。 ①口服华法