培训课件-脑出血的脱水治疗医学会学习班讲课.pptVIP

目前对甘露醇治疗脑出血的适应症、时机、剂量、疗程等还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。 临床意见 1.适应症： 不推荐甘露醇用于预防脑水肿； 少量幕上脑出血（15ml，丘脑＜10ml）可不使用甘露醇；中量（15～30ml）不盲目使用；大于30ml，甘露醇作为基础治疗。 当病人血浆渗透压330mOsm/L时，应停止使用。因此时无 论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。 2.用药时机： 只要怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。只要确定活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌（开颅手术，有脑疝迹象除外）。 对于早期CT显示血肿形态不规则，形似姜块状（特别是丘脑），病程又短(特别是合并糖尿病、慢性肾功能不全、凝血功能异常或酗酒者)，同时患者神志清楚、生命体征稳定、瞳孔正常，估计颅压不是很高的情况下，暂勿予甘露醇，可密切观察病情变化（24小时内严格控制血压），病程24小时后再考虑使用甘露醇。 对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。一般病人（颅高压处于代偿阶段暂时不危及生命）可考虑病程6小时后应用。 3.用量问题： 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点： 主张大剂量：1.0g/kg/次。 Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量，有效时间为4～6小时。用犬实验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg，但有效时间90～120分钟。 他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0g/kg为宜，用药时间应在120分钟内重复给药。 主张小剂量：0.2～0.5g/kg /次。 认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡。 临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗脑出血，疗效与大剂量相仿，且毒副作用发生率低。 一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异。 目前多数学者认为，脑出血患者多伴原发性高血压、 糖尿病、 动脉粥样硬化症等， 肾功能本身可能减退， 一旦发生卒中， 患者进食少， 脱水， 发热使血容量减少等应激状态， 也会诱发肾功能损害，大剂量甘露醇增加心肾负担。而小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用（但需保证充足的入量，量出为入，保持有效循环血量 ），且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似。 故认为小剂量甘露醇治疗脑出血是安全有效的。成人常用剂量为：1～2g/kg.d，0.25～0.5克/kg?次，3～4次/d。 频率以6~8小时一次为宜。 但重症颅高压、脑疝的抢救、开颅手术前，大剂量甘露醇效果好于小剂量。并应加用速尿、甘油果糖、白蛋白等其他脱水利尿剂，以及激素、亚低温或手术等其他手段。 注意观察病情，特别是意识障碍的动态变化，注意用药后症状是否缓解，以便动态调整用量和用药间隔时间。美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。 临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是病灶较小时可暂不用甘露醇。 4.滴速问题： 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。 输入速度过快，短时间内血容量剧增，会引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。 短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全； 有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致严重后果。 过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。 甘露醇的输入速度以10～15ml/min为宜。要根据每个患者的不同情况而定。 5.疗程： 一般7±3天，个别严重者14±3天。 （幕上，出血量＜30 ml,应用不宜超过10天,＞30 ml不超过15天 ） 若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，可使脑水肿加重，应用时间可适当延长。 时间过长，导致肾功能损伤，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。 6.颅压反跳的防范措施 ： 一般情况下以小剂量(0.5g/kg)为宜，输入速率不要超过15ml/min，间隔6~8小时使用，可交替使用甘油果糖、速尿等其他脱水利尿剂，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。 不要突然停用。 总之，应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足、低血压、电解质紊乱及肾功能损害等。最好在颅内压监测下调整用药。随时观察并记录病人的神志、瞳孔变化以及神经系统的生理和病理体征。另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功