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建筑外窗（三性） 徐州市宏达土木工程试验室有限责任公司 建材检测委托协议书 第一栏 由委托人填写 工程卡号： 协议编号： 委托单位 地址 电话 建设单位 联 系 人 电 话 监理单位 联 系 人 电 话 施工单位 联 系 人 电 话 工程名称 工程地址 工程监督号 检测类型 □见证检测、□委托检测、□仲裁检测、□鉴定检测、□比对检测 检测费（元） 付款方式 □取报告时按实支付 □签协议时按时支付 □按合同约定支付（合同编号 ） 检 测 内 容 （门窗） 所需提供信息 门窗规格 中空玻璃的组成/厚度 5mm+14A+5mm 玻璃品种 白浮法玻璃 型材颜色 门窗框隔热断桥措施 注胶/穿条（铝合金） 型材类型 88系列塑钢 开启方式 建筑总面积 1000m2 门窗总面积 100m2 门窗生产厂家 检测项目 气密性 水密性 抗风压性能 样品数量 要求级别 3级 3级 3级 3樘 检测依据 GB/T7106-2008 GB50411-2007 □GB/T8478-2008 GB/T8484-2008 玻璃尺寸 玻璃密封材料 框扇密封材料 镶嵌方式 500*1010 胶条 毛条 干法 样品来源 □取样、送样 是否质监 是、□否 保密要求 □有、无 委托方提 供 资 料 备 注 如有见证及质监要求，其前□修改成。见证检测需监理签字盖章，砼及砂浆强度和成型日期需刻写，否则按照委托检测处理。 第二栏 由检测方填写 对样品数量、可检状态的确认 □符合要求、□不符合说明： 对检测能力、资源的确认 □符合要求、□说明： 第三栏 由见证人填写 见证单位 见证人签字 盖章 委托方代表签字： 日 期： 检测方授权人签字： 日 期： 说明：1、检验后样品的留置：A、一般样品不留置；B、如有特殊要求，请附加说明。 说明：2、检验项目应按需检验项目填写，如不填写，则按公示栏中的常规检验项目进行。 3、本单一式二联，第一联检测单位留存，第二联交委托单位，凭此联取检测报告。 4、送样单位和见证单位保证样品的真实性、可靠性及代表性；检测单位保证检测数据的科学性、公正性、准确性。 5、联系方式：电话：座机电话号码、座机电话号码、座机电话号码 传真：座机电话号码 邮编：221000 地址：徐州市二环北路172#、杨山路70号 JL-CX14-01-D