加算届連絡票[67kbdocファイル].docVIP

平成28年度福祉?介護職員処遇改善（特別）加算届連絡票 太線枠内に必要事項を記載して届出書類と一緒に提出してください 平成27年度算定区分 Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ?Ⅳ 平成28年度算定区分 Ⅰ?Ⅱ?Ⅲ?Ⅳ 法人名又は 事業所名 連絡先 ＴＥＬ 担当者名 ＦＡＸ サービス 予防含む □ 居宅介護　□ 重度訪問介護　□ 同行援護　□ 行動援護 □ 生活介護　□ 短期入所　□ 自立訓練 □ 共同生活援助 □ 就労移行支援　□ 就労継続支援Ａ型　□ 就労継続支援Ｂ型 ※該当項目にレ点を入れてください。 ●チェックリスト 区　　分 内 容 ???? 審査 福祉?介護職員処遇改善計画書 法人代表者の職?氏名を記載し、代表者印を押印していますか。 □ □ 就業規則等　※１ １．過年度の内容に変更があるため添付する。 ２．過年度の内容に変更がないため省略する。 □ □ □ □ 労働保険加入状況 確認書類　※２ １．過年度の内容に変更があるため添付する。 ２．過年度の内容に変更がないため省略する。 □ □ □ □ 誓約書 法人代表者の職?氏名を記載し、代表者印を押印していますか。 □ □ 連絡票（本票） 必要事項は全て記入しましたか。 □ □ 控え書類 届出書類をコピーして控えとして保管していますか。 □ 返信用定型封筒 82円切手貼付 審査処理後、収受印を押印した連絡票をお送りします。 ※補正については、ＴＥＬ等にて連絡いたします。 □ □ ※加算届を受付した場合は、下記の受付票 兼補正書 を返信用定型封筒に入れ返送します。 上記サービスの加算届を受付けました。 　下記のとおり補正等の必要がありますので、早急に必要書類を提出してください。 【補正?通信欄】 内 容 提出期限 補正等の指示があった場合は、必要書類と一緒にこの補正書を併せて提出してください。 必ずコピーをとっておくこと。 障害事業者用 サービス □ 居宅介護 □ 重度訪問介護 □ 同行援護　□ 行動援護 □ 生活介護 □ 短期入所　□ 自立訓練 □ 共同生活援助 □ 就労移行支援　□ 就労継続支援Ａ型　□ 就労継続支援Ｂ型 法人名又は 事業所名 受付番号 受付日 システム ※１　平成28年度より福祉?介護職員処遇改善（特別）加算を算定する事業所においては、提出必要。ただし、常時10人未満に事業所は、「労働条件通知書」等の写しを提出してください。 ※２　平成28年度より福祉?介護職員処遇改善（特別）加算を算定する事業所においては、提出必要。 収　受　印 担　当 加算届受付票 兼補正書 （太線枠内に必要事項を記載してください） 　受付区分（①受付完了　②書類等不備） 収　受　印 受付番号