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项目申报书编号： 科技基础条件建设专项项目申报书 项目名称： 承担单位： 起止年月： 项目负责人： 主管部门名称： 联系人： 联系： E－mail ： 宁夏回族自治区科学技术厅 月 日 填 写 说 明 1. 根据科技基础条件建设专项的支持。 2．本申报书为组织申报“宁夏科技基础条件建设专项”项目的主要文件。各项内容须认真填写，表内栏目不能空缺，无此项内容时填“ / ”。 3．“项目名称”要简洁、明确，字数不超过20个汉字。 4．封面“承担单位”只填写第一承担单位，名称与公章一致，不得省略。“主管部门”为第一承担单位的上级行政主管部门。．“单位详细地址”填写到市（县、区）、街（路）门牌号。 ．A4纸打印装订盖章后，一式份，。 一、基本信息 项目名称 项目领域 □ 研究实验建设 □ □ 科技成果转化公共服务 □ 科技 □ 大型科学仪器设备资源共享□ 网络科技环境平台 □ 自然科技资源共享 项目类别□ 建设类 □ 其他 申报单位 第一申报单位： 联合申报单位：1． 2． 第一申报单位地址 联系人 电 话 邮 编 主要内容 200字以内 预期成果及考核指标 200字以内 项目是否已经得到其他资助 □是 □否 资助来源： 起始年度： 年；资助总金额： 万元 项目实施起止年月 经费预算 （万元） 总投入 万元 主管部门拨款 单位自筹 申请经费 二、项目的必要性的 （包括建设目标内容成果及其表现形式、社会共享形式等 四、现有工作基础 包括单位基本情况、资源状况、人才队伍等。与本项目相关的前期工作情况现有工作基础 五、项目运行机制及共享方案 包括项目完成后的运行机制，提出实现项目资源共享的具体方案） 六、考核指标 （包括项目运行与资源共享形成的科技基础条件资源及相关基地和人才队伍情况形成标准等。指标要求明确、具体、可检查验收、进度安排 年 年 八、项目预算与经费来源 单位：万元 经 费 来 源 预 算 经 费 支 出 预 算 科 目 预 算 数 科 目 预 算 数 来源预算合计 支出预算合计 一、国家有关计划拨款 一、设备费 二、国家其它拨款 1、购置费 三、自治区科技厅拨款 二、相关业务费 四、主管部门拨款 1、材料费 五、单位自筹 2、文献购置费 六、其它来源 3、技术开发费 4、加工服务费 5、人才培养费 三、项目管理费 四、其他费用 九、承担单位、主管部门意见 承担单位意见： （项目实施过程中研究人员、实验或试验设备及条件和资金等方面的相关支持或承诺。） 负责人： （公章） 年 月 日 主管部门（业务主管厅局委办）意见： （对项目的工作基础、实施的可行性、申报单位的相关能力以及部门对该项目的相关支持和配套保证进行说明。） 负责人： （公章） 年 月 日 1