別添指定申請に係る添付書類一覧-横浜市.docVIP

別 添（付表９関係） 受付番号 指定申請に係る添付書類一覧 主たる事業所?施設の名称 番号 添　付　書　類 申請する事業の種類 備考 地域密着型通所介護 １ ※ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ ※ 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ３ ※ 管理者の経歴 ４ ※ 事業所の平面図 ５ ※ 設備?備品等に係る一覧表 ６ ※ 運営規程 ７ ※ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ８ ※ サービス提供実施単位一覧表 ９ ※ 当該申請に係る事業に係る資産の状況 10 地域密着型介護（予防）サービス費の請求に関する事項 11 法第７８条の２第４項各号又は第１１５条の１２第２項各号に該当しないことを誓約する書面 12 役員の氏名等 13 ※ 運営推進会議の構成員 （注意） １「受付番号」欄は、記入しないでください。 ２　添付書類欄の記載事項は、申請する事業?施設に応じて適宜修正してください。 ３　該当欄に「○」を付し、複数の事業所等に共通する添付書類については、「◎」を付してください。 ４　既に地域密着型サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、※欄の書類の提出を省略できます。また、既に地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けている事業者が、地域密着型サービス事業所の指定を受ける場合においても同様です。 ５　横浜市以外に所在する事業所が横浜市の地域密着型サービス事業所の指定又は指定の更新を受ける場合であって、所在地市町村長との協議により当該市町村の同意を要しないことについて当該市町村長の同意がある場合には、※欄の書類の提出を省略できます。 ６　横浜市以外に所在する事業所が横浜市の地域密着型サービス事業所の指定の更新を受ける場合であって、既に本市に提出している書類の内容に変更がないときは、※欄の書類の提出を省略できます。