毒蛇咬伤的诊断与治疗.讲解.ppt

三、常见严重并发症处理 （一）神经毒类毒蛇咬伤致呼吸停止的抢救 被神经毒素的毒蛇咬伤，易致外周性呼吸麻痹，这种神经阻断是可逆的，只要有效的维持与恢复呼吸功能，大多数能恢复自主呼吸。凡被神经毒素的毒蛇咬伤者，都应做好气管插管及用机械通气的准备。 1）气管插管的指征：病人呼吸乏力，胸闷而烦躁，口唇及指甲发绀，见呼吸三凹征，呼吸频率 12次/min。血氧分压 60mmHg（8.0kPa），即可给予做气管插管，如有抵触，可用少许安定药或肌松药后马上做气管插管，并接呼吸机维持呼吸。要注意的是做气管插管必须坚决、果断，否则很容易丧失抢救时机。气管插管可放3～5天，如插管2天后，血氧分压低 8.0Pa，，气道痰液难吸出，或病人需要较长时间才能恢复的，可改为气管切开。注意气管切开的护理。 （二）昏迷的抢救 1．一般措施： （1）高浓度给氧：使血氧饱和度在98%。（2）应用糖皮质激素：常用地塞米松20～60mg/天，静滴。 2．脑降温疗法： 3．脱水治疗：常用20%甘露醇125ml 每4～6h一次静滴。 4．高压氧疗法：近年来证明心脏骤停复苏后脑的缺氧性损害用高压氧治疗有良效，有条件单位可以使用。 （三）心跳骤停的抢救： 对心脏骤停抢救的ＡＢＣＤＥ： （四）循环衰竭（心力衰竭）的抢救 （五）急性肾功能衰竭处理 1、碱化尿液： 2、肾上腺皮质激素的使用： 3、血透指征： 4、严格控制补液量： 5、利尿剂的使用： 6、654-2的使用。7、中医药应用： （四）严重贫血、血小板减少的处理 治疗上加强输新鲜血、血小板、凝血因子或成份输血。 这类病人常出现急性肾衰，故输血尽可能安排在血透时进行。配合使用抗生素。选用广谱的、对肾、肝功能损害小者。当度过急性肾衰的少尿期后，可内服中药。治则是活血化瘀，利尿解毒。用八正散加减（参上述的急性肾衰中治疗）。在肾衰多尿期及恢复期多存在贫血，可用六味地黄汤与八珍汤加减治疗。 （五）毒蛇咬伤致DIC的处理 目前已知我国的蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、竹叶青蛇等毒蛇可引起DIC，而以五步蛇、蝰蛇的发生率最高。主要临床表现是出血、微循环障碍、溶液血和休克。出血是最突出的表现 ，伤口切开后常渗血不止，全身皮肤、粘膜出现紫癜、瘀斑，消化道、呼吸道出血，便血、血尿，甚至出血性休克，颅内出血等。 治疗方法如下：当在高凝期可考虑静脉给予低剂量肝素，在消耗性低凝期可使用新鲜血、血浆以补充凝血因子，或用血小板成份给予补充。 六 胃肠功能衰竭的处理 主要表现为麻痹性梗阻、胃肠道出血、应激性溃疡、穿孔等。胃肠道粘膜在机体应激状态下，处于缺血状态，可产生大量氧自由基，氧化生物膜，致粘膜受损，且胃肠道运动障碍，胃酸分泌减少，肠道内菌群失调，细菌及内毒素大量产生并转移进入血循环，出现菌血症及内毒素血症。 处理原则是治疗原发病，合理应用抗生素，应用H2受体拮抗剂如法莫替丁、高舒达、洛赛克等减少胃酸分泌，中药大黄有活血化瘀疏通微循环，清除氧自由基的作用，可适当应用。如不能口服者，可经鼻饲管灌注。 三、血气分析：在出现呼吸衰竭时或严重缺氧时，表现为呼吸性酸中毒；如PaO2 8kPa，PaCO2 6.67kPa则提示有呼吸衰竭。 四、尿分析：血循毒或混合毒蛇咬伤者，可见血尿，血红蛋白尿。 [诊断要点] 一、被咬时看见毒蛇或将毒蛇打死。 二、局部有2个牙痕的伤口，但局部症状因不同的致伤毒蛇种类，而有不同的局部症状。详见临床表现中的局部症状。 三、出现全身的中毒症状，因致伤毒蛇种类不同，其全身症状亦不同，详见临床症状。 [鉴别诊断] 一、有毒蛇与无毒蛇咬伤症状的鉴别表1： 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 疼痛 剧烈、灼热、 疼痛不明显 疼痛明显加剧 （神经毒蛇除外） 出血 伤口常出血不止，出血少或不出血 周围皮肤有瘀斑 无瘀斑或血泡 或血泡 （神经毒蛇除外） 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 肿胀 肿胀严重， 无肿胀或稍肿 迅速扩展 无扩大 （神经毒蛇除外） 淋巴 附近淋巴结肿 不肿大无触痛 结 触痛 组织 局部皮肤发紫、 伤口有时感染 坏死 坏死甚至溃疡 无坏死 （神经毒蛇除外） 毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 全身 头晕，视力模糊 除精神紧张， 症状 复视，疲倦，胸闷 出现虚脱外 广泛内外出血， 其它无症状 休克，昏迷， 甚至“三衰” ， 毒蛇咬伤与蜂螫伤如何鉴别？ 蜂毒毒液主要成分为蚁酸、神经毒素、组织胺。有些蜂毒可致溶血和出血。 主要表现为螫伤后伤口局部红、肿、痛。有时可有发热、头痛等。对蜂毒过敏时可出现全身荨麻疹，过敏休克、喉头痉挛等，但局部无牙痕可见。结合受伤环境或病史可与毒蛇咬伤鉴别。 毒蛇咬伤与蜈蚣咬伤如何鉴别？ 蜈蚣毒液含有类似蜂毒的有毒成分，如组织胺样物质、溶血蛋白质等，临床表现有局部红、肿、痛，或