俯卧位通气详解.ppt

俯卧位通气 Prone Position Ventilation PPV 於江泉 江苏省苏北人民医院 扬州大学临床医学院 1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症 减少呼吸机相关性肺炎 概念 利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位 prone position，PP 进行机械通气 俯卧位通气重要吗？ 历 史 1974年Bryan发现护理呼吸衰竭患者,取俯卧位对患者有益 1976年Piehl首次报道5例ARDS患者俯卧位通气氧合显著改善 PS I 研究 在意大利和瑞士30个中心RCT 1996.12—1999.10共304例ARDS病人随机分2组 俯卧位组每天进行至少6小时俯卧位通气，持续10天 PS I 研究 氧合改善有统计学意义 PS I 研究 PS II 研究 Taccone P.JAMA. 2009;302 18 PS II 研究 Taccone P.JAMA. 2009;302 18 Gattinoni L.Minerva anestesiologica. 2010,76 1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症 正常情况下的呼吸生理 跨肺压（Ptp） 肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl） 肺通气量由上至下逐渐递增，肺底部是肺尖部的3倍 正常情况下的呼吸生理 直立位及仰卧位：肺通气主要集中在下垂区 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀 ARDS的病例生理改变 ALI/ARDS病人肺通气和血流分布 多种原因最终导致下垂肺区内的气体挤向非下垂区 ALI/ARDS病人肺通气和血流分布 ARDS时，缺氧性肺血管收缩、闭塞，非血管外部受压等因素导致V/Q比例失调 不同V/Q时的呼吸生理、病理状况 俯卧位通气改善氧合的机制 SP时前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，跨肺压相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足 转为PP后，则使垂直线上这种压力梯度减少，跨肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀 低氧性肺血管收缩,血流代偿地流向通气良好区域,同时由于重力因素的作用，体位对血流分布的影响很小，因此俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q比 PPV改善V/Q比 12例ARDS病人纳入研究 监测氧合指数变化 MIGET multiple inert gas elimination technique 技术测定Va/Q值的变化 俯卧位通气改善氧合的机制 其他次要机制可能有： 功能残气量的增加 改善膈肌的运动 心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少 气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流 Albert RK,et al.Am Rev Respir Dis, 1987,135:628-633 在油酸致ARDS的动物模型中俯位使FRC增加 对膈肌运动的影响 Krayer认为PP时背侧膈肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少V/Q比例失调 Pelosi通过测定腹内压发现,体位改变前后无变化,认为体位对整个横隔的阻力、顺应性无明显影响 心脏和纵隔的影响 仰卧位:左侧从 7士4 %增加到 42土8 %;右侧从 11士4 %增加到 16土4 %俯卧位:左右两侧增加在1%～4% 1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症 对呼吸力学、血流动力学的影响 对呼吸力学、血流动力学的影响 对呼吸力学、血流动力学的影响 1.概念、历史及现状 2.改善氧合的机制 3.对呼吸力学、血流动力学的影响 4.适应症、禁忌症及并发症 适合人群 ——适用于氧合障碍的病人 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下，或者氧合指数≦100mmHg 在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用 禁忌证 血流动力学异常不稳定 颅内高压、严重腹腔高压 急性出血 脊柱损伤 骨科手术或不稳定性骨折 近期腹部手术 妊娠 骨科手术 广泛皮肤损伤 并发症 皮肤压伤、水肿、坏死 外周神经损伤 肌肉损伤 角膜溃疡 低血压 插管和其他引流管的压迫和移位 少见：心律失常、视网膜损伤等 并发症 SP VS PP Take home message 俯卧位通气可改善是纠正ARDS患者低氧血症的重要手段，但对目前认为并不能提高患者生存率 Prone positioning in such patients may prevent imminent death and allow time for other treatments to help 俯卧位通气改善氧合的主要机制是改善ARDS患者V/Q比，减少分流 俯卧位通气对呼吸力学及血流动