帰還困難区域への一時立入りに関する申請書.docVIP

平成　　年　　月　　日 大熊町長　様 申請代表者 氏　　　名 印 現　住　所 連　絡　先 帰還困難区域への一時立入りに関する申請書 　下記のとおり、墓参のため帰還困難区域への立入り申請をします。 記 立入日時 　　 ：平成　　年　　月　　日（　） ２．行き先の墓地名　 ： （住所） （大熊町 ） ３．墓碑記載（埋葬者）名： ４．経路　： 時間 地点 備考 出発地点 時　　分頃 （ ） 立入時間 約（　　　） 時間 往路ゲート通過（道路等） 時　　分頃 （　　　　）周辺（国道?県道　　号線） 復路ゲート通過（道路等） 時　　分頃 （　　　　）周辺（国道?県道　　号線） ※立入り時間は、午前９時～午後４時までの間で５時間が上限となります ５．スクリーニング 箇所名 所在地 受付時間 時間 □ 毛萱?波倉スクリーニング場 富岡町大字毛萱字前川原232-16 9:00～18:00 　時　 分頃 □ 高津戸スクリーニング場 富岡町大字上手岡字高津戸地内 9:00～18:00 　時　 分頃 □ 加倉スクリーニング場 浪江町大字加倉字加倉前20-1,20-3 9:00～19:30 　時　 分頃 □ 高瀬スクリーニング場 浪江町大字高瀬字小高瀬迫183 9:00～19:30 　時　 分頃 □ 津島活性化センター 浪江町下津島字松木山22-1 9:00～19:30★ 　時　 分頃 □ 中屋敷スクリーニング場 大熊町大字野上字小塚地内 9:00～18:00★ 　時　 分頃 □ 大川原スクリーニング場 大熊町大字大川原字西平591-1 9:00～18:00 　時　 分頃 ※帰還困難区域から退域する際は、出口最寄りのスクリーニング場にて必ずスクリーニングが必要です。 ※利用箇所にチェックとスクリーニング予定時間の記入をお願いします。 ★冬期（12月1日～3月31日）の受付時間は、9：00～17：00となります。 　６．立入者 ※立入者全員について記載してください。記載されていない方は、立入り出来ません。 ※１５歳未満は立入り出来ません。 氏名 年齢 避難前にお住まいだった住所 緊急連絡先（携帯電話等） ７．立入車両 ※車両番号は、正確に記載してください。番号が違う場合、立入り出来ません。 車種 色 車両番号 ８．添付書類 立入目的 必要書類 チェック欄 お墓参り お墓との関係性が分かる書類（戸籍謄本等の写し） □ ９．放射線管理： 　※線量計の準備についていずれかに○を付けてください。「その他」に○を付ける場合は、 具体的な確保方法を記載してください。 線量計 大熊町（会津若松出張所）から貸与?大熊町（二本松連絡事務所）から貸与 毛萱?波倉スクリーニング場?高津戸スクリーニング場?加倉スクリーニング場高瀬スクリーニング場?