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护理文书书写 外科：李健平 2015-06-18 内容应与其它病历资料相吻合，避免重复和矛盾。应当合法、客观、真实、准确、及时、完整、规范，保持动态连续性。 护理文书书写应使用蓝黑墨水书写。 规范使用医学术语，文字简明扼要。尽量使用中文，通俗的外文缩写可使用，时间应记录到分钟。 文字应工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不留空行。如有书写错误时，应当用同色笔双线横行划在错字上，保留原字句清楚可辨，一篇不可超过两处，一处不可超过3—5个字，就近写出正确字并签字。 电子护理文书应注意粘贴是否有错字及不符合本疾病的语句。 签字要清晰、可辨。实习、试用期及无证护士应当经过执业护士的审阅并签字。 使用24小时制记录，使用阿拉伯数字书写日期和时间。 因抢救患者未能及时记录的，应当在6小时内据实记录。 大便次数：应当将前一天大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。无大便用“0”表示，大便失禁用“?”表示，人工肛门用“☆”表示。灌肠符号用“E”表示，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便1次，1 I/E表示自行排便一次，灌肠后又排便1次，?/E表示灌肠后解大便数次。 出入量：记录前一天24小时的总量，在护理记录单上表示，并标于体温单上。【记录格式演示】 11.血压、体重：根据医嘱或每周测量记录一次，入院当天应有血压、体重记录。医嘱qd、q12h测量血压者，记录在相应日期的栏内，入院时或住院期间因病情不允许测量时，应分别用“平车”“卧床”表示。 12.体温：新入院每日测量3次，连续3天，危重病人、手术后的病人每日测量4次，连续3天；体温37.5以上每天四次，连续3天正常后改为每天两次。体温 39°的高热病人每天测量6次体温，体温正常后连续测量3天改为每日2次。术前病人晚7时、手术当日7时要测量体温并绘制于体温单上。 13.所有执行单上应当双签字，包括输液计划单、注射单、治疗单、口服药单等。 14.入院时间和首次护理记录不能同一时间，应晚于入院时间，病重病危患者首次应在两小时内完成。 15.转科记录内容：转出科室记录转科时间和原因，病危病重患者，转出科室应记录主要病情及转科时间，转入科室应记录转入时间，主要护理措施、专科宣教等。 16.因病情需要采取相应护理措施时，病人或家属拒绝，应当再次讲解其重要性及不良后果，若仍拒绝，应当及时报告医生，记录于护理记录单上并请家属或病人签字，若拒绝签字，应当记录在护理记录单上，并做好交班及上报工作。 17. 首次护理记录单：如实填写，在24小时内完成；中医单病种必须填写辨证分型；专科评估应与医生一致。并根据病情或辨证分型实施辩证施护，体现中医特色及专科特点。（后面模板演示） 如果是西医病例，中医诊断及辩证栏写无，舌脉空格.跌倒风险如有，后面要填相应的措施如床档、约束带等。功能锻炼需要才填，特殊指导药体现辩证施护的内容，签名及注明书写时间。 18. 出院护理记录单：提供具有中医特色的康复和健康指导（详见模板），记录出院当天情况，做出院指导及宣教，且应在当天内完成。 19.护理文书书写重要环节：病危病重患者入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时。三随时：有问题随时记、病情变化随时记、病危病重患者特殊检查用药随时记。三重点：记录客观事实、记录护理行为、记录护士做过的事。三不能有：主观的描述、结论、自相矛盾的记录、含糊其辞的记录不能有。 20.出现病情变化应立即报告医生并如实记录，包括治疗用药，用药后效果。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血等，必须有记录，输血时必须经两人查对并签字。输血前、输血后 15分钟及结束后应有生命体征的记录。 中医特色术语 饮食：纳可、眠可、二便调、入院证见、刻下证见 望神：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷 面色:如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽 形态：自如、半身不遂、步履维艰、不得平卧、双下肢活动受限 语言：清楚、语音低微、失语、呻吟 呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气粗 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、饥不择食、饥不欲食、恶心呕吐、禁食、留置胃管 睡眠：难入眠、易醒、彻夜不眠辅、多梦、早醒 大便：便秘、便溏、泄泻、失禁、柏油便、造瘘口 小便：频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、浑浊、 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按 中药汤剂：宜温服、宜热服、偏凉服、宜浓煎、餐前服、餐后服、顿服、每日两次服、其他 饮食调护：宜清淡、易消化、有节制、宜低盐、宜少食多餐、忌辛辣、忌肥甘厚腻、忌鱼腥发物、忌生冷、其他 模板（胆石症 肝胆湿热 ） 入院护理记录单 特殊指导/辩证施护 1.慎起居、避外邪 2.指导低脂低胆固醇饮食，忌肥甘厚腻，可多食用健脾除湿的食物，如山药、柚子、去皮鸡肉汤等。 3.鼓励多饮水，保持衣被干燥 4.指导中药