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（残疾人士院舍名称） 托管财物授权书 本人 　　　 （身份证号码 ） 　　　　　　　（姓 名） 为*贵院住客／贵院住客　　　　　　　　　　　　　　的*监护人／保证人／ （住客姓名） 家人／亲属，现委托贵院为*本人／该住客保管以下物品： 香港身份证 覆诊文件 医疗费用豁免证明书 银行存摺 银行帐号： (1) 　　　　　　　 　 (2) (3) 零用钱 图章 其他（请注明）： 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 *住客／监护人／保证人／家人／亲属签署或指模： *住客／监护人／保证人／家人／亲属姓名： 负责职员签署： 负责职员姓名／职位： 见证职员签署： 见证职员姓名／职位： 日期： *请删去不适用者 注：请在适用的□内”(”，如住客认知能力不足，应由监护人／保证人／家人／亲属签署同意书。 （残疾人士院舍名称） 领回托管财物证明书 本人 　　　 (身份证号码 ) 　　　　　　　（姓 名） 为*贵院住客／贵院住客　　　　　　　　　　　　　　的*监护人／保证人／ （住客姓名） 家人／亲属，于　　　　　　　　　　　　　与贵院核对纪录后，现已领回及 　　（日　期） 妥收*本人／该住客日前寄存于贵院之下列物品：－ 1. 2. 3. 4. *住客／监护人／保证人／家人／亲属签署或指模： *住客／监护人／保证人／家人／亲属姓名： 负责职员签署： 负责职员姓名／职位： 见证职员签署： 见证职员姓名／职位： 日期： *请删去不适用者 注：请在适用的□内”(”，如住客认知能力不足，应由监护人／保证人／家人／亲属签署此证明书。 （残疾人士院舍名称） 财物托管／领回纪录表 住客姓名： 身份证号码： 床号： 托管财物项目 托管日期 #委托人姓名 接收职员姓名 见证职员姓名 取回日期 取回者姓名 交还职员姓名 见证职员姓名 备注 # 委托人指住客或其监护人／保证人／家人／亲属 (残疾人士院舍名称) 住客银行户口结存纪录 （适用于住客或其监护人／保证人／家人／亲属委托残疾人士院舍代提取住客的银行存款） 住客姓名： 身份证号码： 银行帐号： 日期 存款金额 提款金额 结余金额 #委托人签署 负责职员签署 见证职员签署 **备注 # 委托人指住客或其监护人／保证人／家人／亲属 **请注明有关存款／提款的目的 （残疾人士院舍名称） 住客零用钱提存纪录表 （适用于住客或其监护人／保证人／家人／亲属委托残疾人士院舍保管及运用住客的零用钱） 住客姓名： 身份证号码： 床号： 日期 存入 支出 结存 摘要 #委托人签署 负责职员签署 见证职员签署