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申请事项类别： 中华人民共和国国家发展和改革委员会 行政许可事项申请表 （价格评估机构资质认定申请） 申请机构： 地址： 邮编： 联系人姓名： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 国 家 发 展 和 改 革 委 员 会 办 公 厅 监 制 填 表 说 明 一、申请机构申请价格评估机构资质认定，必须使用国家发展改革委办公厅监制的《中华人民共和国国家发展和改革委员会行政许可事项申请表（价格评估机构资质认定申请）》。本表可以复制。 二、填写申请表须用钢笔蓝、黑墨水或签字笔。字迹工整正楷，切勿潦草。 三、具体栏目填写说明： 1、“机构名称”指申请机构在工商登记机关登记注册企业名称全称； 2、“办公地址”指申请机构总部常设机构所在的详细地址； 3、“注册地址”指申请机构在工商登记机关登记注册的详细地址； 4、“经济性质”指申请机构的具体类别； 5、“价格评估业绩”栏由申请乙级、甲级价格评估机构资质认定或申请机构有效期满进行重新认定时填写，丙级价格评估机构初次申请时不填写； 四、本表一式二份，初审机关、审批机关各存一份。 机构名称 办公地址 邮　编 注册地址 邮　编 工商登记机关 营业执照编号 登记时间 注册资金 法定代表人 身份证号码 联系人 电　　话 经济性质 机构代码 从业人数 中级职称人数 高级职称 人数 资质类别 □　专业类　　　□　综合类　　　□　涉诉讼类 业　务 范　围 申请资质等级 具 有 职 业 资 格 的 主 要 业 务 人 员 姓 名 性别 年龄 学历 专业 执业资格 资格证号码 职称 价 格 评 估 业 绩 主　要　内　容 初审意见 （公章） 年 月 日 审批意见 （公章） 年 月 日 资质等级： 资质证书编号： 备注 申请书 主要内容（第一、二项须文字表述；第三至七项须填写相关表格）： 公司基本情况 1、单位成立背景； 2、历史沿革 3、专业技术人员的构成； 4、机构设置情况； 5、主要业务介绍； 6、其他情况。 申请资质等级、专业及业务范围 法人代表简介 技术负责人简介 单位行政和业务技术主要负责人简表 在册专业技术人员名单 聘请专家名单等 法定代表人简介 姓 名 性 别 相关专业执业资格证书 证 书 编 号 毕 业 院 校 所 学 专 业 学 历 职 称 从 事 专 业 毕 业 时 间 工作经历： 技术负责人简介 姓 名 性 别 相关专业执业 资格证书 证 书 编 号 毕 业 院 校 所 学 专 业 学 历 职 称 从 事 专 业 毕 业 时 间 工作经历： 单位行政和业务技术主要负责人简表 序号 姓 名 年龄 职 务 专 业 相关专业执业资格证书 证书编号 联系电话 在编从事价格评估业务的专业技术人员名单 序号 姓 名 职 称 专 业 年龄 相关专业执业 资格证书 证 书 编 号