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（機關全銜） 工程結算驗收證明書 （範例一） 填發日期：94年4月28日 發文字號： 字第 號 案號及契約號 必填 廠商名稱 必填 標的名稱及數量摘要 必填 採購金額 □未達公告金額 □公告金額以上未達查核金額 □查核金額以上未達巨額 □巨額 必勾選 履約期限 必填 履約地點 必填 開工日期 必填 預定竣工日期 必填 不 免 計入工期天數 實際竣工日期 94.04.06 開始驗收日期 94.04.15 驗收完畢/驗收合格日期 94.04.28 履約逾期總天數 有逾期時填 不計違約金天數 有逾期時填 應計違約金天數 有逾期時填 逾期違約金 有逾期時填 其他違約金 契約金額 必填 增減價款 次別 類別 第 1 次 第 2 次 合 計 金 額 簽准日期或核准文號 金 額 簽准日期或核准文號 增加金額 有增加時填 減少金額 有減少時填 驗收扣款 有扣款時填 不包括逾期違約金及其他違約金 結算總價 （金額中文大寫） 必填（有驗收扣款或增減金額時：結算總價－驗收扣款或結算總價＋增加金額或結算總價－減少金額，只可有一種情況） 驗收意見 必填 如委託建築師， 需建築師簽認核章 承辦單位主管及人員簽章 本機關監驗人員簽章 上級機關監驗人員簽章或 授權自辦文號 主 驗 人 員 簽 章 機關印信 關防 承辦人 監辦人：主計 未達查核金額者免 主驗人 說明： 1、本證明書已含有結算內容者，得免附具「結算明細表」，以資簡化；依實做數量或自行購料僱工辦理者，應附具「結算明細表」。 2、本證明書份數請各機關自行依需要備具，例如由主辦機關自存、送主 會 計單位製作憑證之用、報上級機關備查、交廠商收執。 3、「驗收完畢/驗收合格日期」，指政府採購法第73條所定「驗收完畢」之日期，亦即參加驗收人員於驗收紀錄會同簽認廠商履約與契約、圖說、貨樣規定相符時之日期。惟其屬減價收受者，指依政府採購法第72條第2項報經上級機關核准 查核金額以上 或經機關首長或其授權人核准 未達查核金額 之日期。 4、「逾期違約金」及「其他違約金」以預算外或營業外收入處理，不必扣抵結算總價；「其他違約金」，指例如政府採購法施行細則第98條第2項所定之減價收受懲罰性違約金。 5、「結算總價」之計算方式為「契約金額」加「增加金額」減「減少金額」減「驗收扣款」。至主辦機關供給材料及管理費或作業費等契約以外之各項支出均不必合併結算。 6、本證明書所定欄位如不敷使用，得新增其他欄位或增補續頁。 7、本證明書原則不得塗改，並應循公文處理程序簽核後加蓋驗收機關印信；供機關自存者，得免加蓋機關印信。 機關全銜 初驗紀錄（有辦理初驗者）□全部/□部分 時間：94年4月15日上午10時30分 地點：學校 案號及契約號 必填 廠商名稱 必填 標的名稱及數量摘要 必填 驗收批次 採購金額 未達公告金額 公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額 巨額 （必勾選） 履約期限 必填 完成履約日期 94 年 4 月 6 日 （需於一個月內驗收） 履約有無逾期 逾期 未逾期 （必勾選） 契約金額 必填 契約變更或加減價次數 [初驗經過]：必填 [初驗結果]：（必勾選） 與契約、圖說、貨樣規定相符。 與契約、圖說、貨樣規定不符及其情形： [改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限]： [備註]： 記 錄 記錄者 簽章 單位 職稱 初驗人員姓名及簽章 單位 職稱 初驗人員姓名及簽章 主計 有通知監辦人且有到場者 主驗人 承辦人 協驗人（有建築師者） 廠商（有到場者） 本紀錄所定格式僅供參考，使用機關得視實際需要自行調整。 機關全銜 驗收紀錄 □全部/□部分 日期：94年4月28日（需於一個月內辦理驗收） 地點：學校 案號及契約號 必填 廠商名稱 必填 標的名稱及數量摘要 必填 驗收批次 採購金額 未達公告金額 公告金額以上未達查核金額 查核金額以上未達巨額 巨額 （必勾選） 履約期限 必填 完成履約日期 94年4月6日 履約有無逾期 逾期 未逾期（必勾選） 契約金額 必填 契約變更或加減價次數 [驗收經過]：必填 [驗收結果]：（必勾選） 與契約、圖說、貨樣規定相符。 與契約、圖說、貨樣規定不符及其情形： [改善、拆除、重作、退貨、換貨之期限]： [備註]： 本機關監驗人員：本縣未達公告金額之驗收， 監辦人員可到場監驗或採書 面審查，故本欄需核章。 記錄 廠商 會驗人員 無者免 代表 專任工程人員 記錄（簽章） （無到場者免） （簽章） （非屬營造業者免） （簽章） （簽章） （簽章） 協驗人員 無者免 本機關監驗人員 上級機關監驗人員或