(設置階段表單)太陽光電發電系統竣工及完成驗收證明表.docVIP

合約編號 竣工日期 年 月 日 申請人或單位 名 稱 聯絡人 電話 地 址 設 置 地 點 及 場 所 安裝 廠商 公 司 名 稱 服 務 電 話 聯 絡 人 地 址 太 陽 光 電 發 電 系 統 系統輸出電壓 □110V □220V □其他______________V 系統輸出電力規格 單相二線 □三相三線 單相三線 □三相四線 系 統 型 式 屋頂型太陽光電系統 模 板 種 類 □單晶矽 □多晶矽 □非晶矽 數量 片 模 板 型 式 型號_______________功率_______________W ____W 最大輸出容量 _________W*________片＝_______________W 模 板 製 造 商 變 流 器 型 式 型號_______________功率_______________W 數量 台 變流器輸出規格 電壓_______________V 電流_______________A 變流器 輸出功率 _______W*_________台 ＝_______________W 變流器製造廠商 變 壓 器 規 格 輸入________V 輸出______V功率________KVA 數量 個 監測系統規格 請詳細說明 系統總設置費用 元 含稅 核定補助金額 元 申 請 人 單位及負責人 簽名/印鑑 申請人對安裝廠商完成驗收日期︰ 年 月 日 ﹙用印表示已依法完成驗收﹚ 安裝廠商及負責人 印鑑 太陽光電發電系統竣工及完成驗收證明表 系統模板外觀照片 照片黏貼處 配合展示含補助字樣之照片 照片黏貼處 合約編號 竣工日期 年 月 日 申請人或單位 名 稱 聯絡人 電話 地 址 設 置 地 點 及 場 所 安裝 廠商 公 司 名 稱 服 務 電 話 聯 絡 人 地 址 太 陽 光 電 發 電 系 統 系統輸出電壓 □110V □220V □其他______________V 系統輸出電力規格 單相二線 □三相三線 單相三線 □三相四線 系 統 型 式 屋頂型太陽光電系統 模 板 種 類 □單晶矽 □多晶矽 □非晶矽 數量 片 模 板 型 式 型號_______________功率_______________W ____W 最大輸出容量 _________W*________片＝_______________W 模 板 製 造 商 變 流 器 型 式 型號_______________功率_______________W 數量 台 變流器輸出規格 電壓_______________V 電流_______________A 變流器 輸出功率 _______W*_________台 ＝_______________W 變流器製造廠商 變 壓 器 規 格 輸入________V 輸出______V功率________KVA 數量 個 監測系統規格 請詳細說明 系統總設置費用 元 含稅 核定補助金額 元 申 請 人 單位及負責人 簽名/印鑑 申請人對安裝廠商完成驗收日期︰ 年 月 日 ﹙用印表示已依法完成驗收﹚ 安裝廠商及負責人 印鑑 太陽光電發電系統竣工及完成驗收證明表 系統模板外觀照片 照片黏貼處 配合展示含補助字樣之照片 照片黏貼處 附件4 「新北市政府補助法人或企業設置太陽光電發電系統」 太陽光電發電系統竣工及完成驗收證明表 共二頁 24 1 24 3 第一聯 新北市政府環境保護局存查 註1.申請人保證本申請案符合建築法及政府相關法令，所檢附之資料文件並無偽造情事，如有違反願 接受相關法律之處分且負一切責任並退還全數補助款，及賠償甲、乙方所受之一切損害，絕無異議。 註2.本案所設置之系統，其規劃設計、採購、施工安裝，與竣工後之運轉、維護暨安全管理等一切事 項，概由本申請人 單位 負責，與補助單位無涉。 註1.申請人保證本申請案符合建築法及政府相關法令，所檢附之資料文件並無偽造情事，如有違反願 接受相關法律之處分且負一切責任並退還全數補助款，及賠償甲、乙方所受之一切損害，絕無異議。 註2.本案所設置之系統，其規劃設計、採購、施工安裝，與竣工後之運轉、維護暨安全管理等一切事 項，概由本申請人 單位 負責，與補助單位無涉。 第二聯 承辦機構存查