门特(急诊留观转住)申报细则(2012.1版).doc

基本医疗保险门诊特殊病费用申报实施细则 （版本号：2012.1） 版本说明：本办法在2012年4月25日进行修订，本细则（2012.1版）在上一版本（2011.1版）基础上修订完成，发生变动之处已用红字标注。 2012.1版本自2012年6月1日起执行。 第一条 根据市中心相关规定及和平分中心《医疗费用申报管理办法》制定本细则。 第二条 凡在和平分中心参保的单位及个人在向分中心申报全额垫付基本医疗保险门诊特殊病（以下简称门特）、急诊留观转住院费用时，须遵守本细则。 第三条 本细则所称门特费用是指以下病种产生的费用： 1.肾透析治疗、肾移植术后的抗排异治疗； 2.癌症的放、化疗、镇痛治疗； 3.糖尿病（糖尿病病种垫付或超限额联网垫付费用，年终翘尾时一次性申报，具体申报流程按有关规定执行，时间另行通知）； 4.肺心病； 5.红斑狼疮； 6.偏瘫（偏瘫病种垫付费用年终翘尾时一次性申报）； 7.精神病； 8.血友病； 9.肝移植术后抗排异治疗； 10. 癫痫； 11. 再生障碍性贫血 12. 慢性血小板减少性紫癜 患有以上病种疾病，要到具有相关资质的联网登记医院进行相关门特病种登记后方可在医疗保险中支付门特费用。首次门特登记的，登记前20个工作日的相关门诊垫付费用可以按门特申报。 急诊留观的垫付费用参照本办法执行。 第四条 参保患者应在联网医院就医，并持社会保障卡或医保证（卡）刷卡联网结算。出现下列情况的，可以申报全额垫付门特就医费用： 1.就医时医院端网络故障； 急诊或急诊留观； 3.首次参保，社会保障卡正在制作途中； 4.单位间断交费，在三个月内补缴； 5.有住院信息未结算或正在审核状态，造成在途，无法刷卡结算的； 6.门特患者登记前30天垫付的门诊费用； 7.已经办理异地安置手续在外地就医或者因急诊在外地就医的。 第五条 门特费用申报时间： 1. 申报时间为2012年6月4日至6月8日，9月3日至9月7日及年底翘尾申报期（时间另行通知），以上申报时间遇节假日、公休日不顺延，每周五下午不办理对外业务。 2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大，可随时在网上服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报，我们会根据汇总期限安排申报时间。详见《医疗费用申报管理办法》第四十三条。 3. 单位经办人员因个人特殊原因（如生病、婚假、子女考学等）不能按时申报，单位其他工作人员无法取代的，可在事前、事中在网上服务社区预约申报日期。 第六条 上一年度的门特医疗费用应在本年度的1月15日之前申报完毕。特殊情况（如异地就医垫付费用、退单重新申报等）未在规定时限内完成申报的将在下一年度按延时申报受理，申报时间根据上级部门规定另行通知。 第七条 参保患者申报门特费用应向单位提供以下材料： 1. 全额垫付费用的情况说明【除异地安置垫付费用】 2. 费用收据（社保报核联或报销凭证联）及明细； 3. 相应的处方底联【限药品费用】； 4. 医疗保险证或身份证的复印件； 5. 《异地安置登记表》复印件【限异地安置人员】。 其中全额垫付的情况说明由患者提供，说明本次就医全额垫付的原因，确属本规定第四条规定的七种情况的，单位经办人员予以受理并组织材料进行申报。同时，单位在全额垫付情况说明上签署情况是否属实的意见并盖章。 全额垫付说明按不同垫付原因分别提供。 第八条 属于急诊留观的患者，在除提供前款材料外还需要提供以下材料： 1.留观诊断证明【加盖诊断证明章、急诊章、医保章（异地费用除外）】； 2.当次留观后住院的住院费用收据（复印件）或《天津市基本医疗保险住院医疗费申请审核单》（津社保医支字2号） 3.《死亡证》复印件【限留观期间死亡】 留观证明需要注明留观病种、起止日期、是否观察后住院等，其中留观时间应有连续性且最长为住院前或留观期间死亡前7日的费用含住院或死亡当日且死亡地点必须在就诊医院。在急诊留观期间转诊转院的，在提供的留观证明中须注明转诊转院的情况，转入医院的留观证明或急诊住院证明。 第九条 申报药品费必须提供处方底联，处方可由计算机打印或汉字书写，须字迹清晰可辨。处方中药品名称要规范，必须标明药品剂型、服法及用药时间。所报销的药品为限定用药或二线用药的，还须提供相应病情的诊断证明书。 第十条 申报检查费、治疗费必须提供详细标明检查项目或治疗项目的费用明细。必要时提供检查报告复印件。 第十一条 肾移植患者首次申报的需要提供肾移植的证明材料，以后每次申报需要提供此证明材料的复印件。 第十二条 需要提供的诊断证明必须加盖医疗保险专用诊断证明章或医疗保险专用章和诊断证明专用章。票据中的姓名及各项金额须清晰可辨，因图章印油或其他污物造成姓名及金额无法辨认的，不得申报。否则按拒付处理，不予调整支付并且原票据不予退回。 第十三条 提供的处方及诊断证明书不得