19-抗心律失常药物.docVIP

第十九章 抗心律失常药物 心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度、兴奋次序异常。快速型心律失常的发病机制和治疗药物较复杂，其治疗药物具体分类如下： 一、心律失常发生机制及抗心律失常药物的基本作用方式 1、自律性升高 图19-1 心肌细胞自律性升高机制和药物降低自律性机制 2、折返（reentry） 3、后除极 4、基因缺陷 表19-1 基因缺陷所致心律失常 基因缺陷病 临床表现 突变基因 离子通道电流变化 Q-T间期延长综合征 Q-T间期延长 恶性心律失常 猝死 KCNQ1（lqt1）1 KCNQ2（lqt2）2 SCN5A（lqt3）3 Ankyrin-b（lqt4） KCNE1（lqt5） KCNE2（lqt6） KCNJ2（lqt7） IKs↓ IKr↓ 钠通道失活障碍→APD延长→早后除极 Brugada综合征 室颤伴持续性S-T段抬高 SCN5A 钠通道功能缺失 家族性房颤 房颤 KCNQ1 IKs↑ 1 位于第11对染色体短臂上的KvLQT1基因突变引起IKs减小； 2 位于第7对染色体的hERG基因突变导致IKr减小； 3 位于第3对染色体上的钠通道scn5a基因突变导致钠通道失活障碍、不能关闭，缓慢钠内流致APD延长，产生早后除极。 二、常用抗心律失常药物表19-2 抗心律失常药物Vaughan Williams分类及电生理作用特点比较 分类 作用机制及特点 代表药物 Ⅰ类 钠通道阻滞药 Ⅰa类 τrecovery 1~10s→适度阻滞INa 降低动作电位0相上升速率 延长复极，尤其延长ERP 奎尼丁 普鲁卡因胺 Ⅰb类 τrecovery ＜1s→轻度阻滞INa 轻度降低动作电位0相上升速率 缩短或不影响APD 利多卡因 苯妥英 Ⅰc类 τrecovery ＞10s→明显阻滞INa 显著降低动作电位0相上升速率和幅度 明显减慢传导 普罗帕酮 氟卡尼 Ⅱ类 β肾上腺素受体拮抗药 阻断β受体→If↓、INa↓、ICa,T↓、ICa,L↓ 降低4相舒张期除极速率→降低自律性 降低动作电位0相上升速率→减慢传导 普萘洛尔 Ⅲ类 延长动作电位时程药 抑制多种钾电流 延长APD和ERP 胺碘酮 Ⅳ类 钙通道阻滞药 抑制ICa,L 减低窦房结自律性 减慢房室结传导性 维拉帕米 地尔硫卓 （一）Ⅰ类钠通道阻滞药 1、Ⅰa类 图19-4 奎尼丁的药理作用及其相关的应用和不良反应 2、Ⅰb类 图19-5 利多卡因的药理作用及其相关的应用和不良反应 图19-6 苯妥英的药理作用及其相关的应用和不良反应 3、Ⅰc类 图19-7 普罗帕酮的药理作用及其相关的应用和不良反应 （二）Ⅱ类β肾上腺素受体拮抗药 图19-8 普萘洛尔的药理作用及其相关的应用和不良反应 注：*运动及情绪激动时作用明显；**主要临床适应症 （三）Ⅲ类 延长动作电位时程药 图19-9 胺碘酮的药理作用及其相关的应用和不良反应 （四）Ⅳ类钙通道阻滞药 图19-10 维拉帕米的作用和效应及其相关的应用和不良反应 注：*阵发性室上速首选 （五）其它类 图19-11 腺苷的作用、效应及其相关应用 （龚冬梅 乔国芬） 7 其他：腺苷等 钙通道阻滞药：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等 延长动作电位时程药：胺碘酮、索他洛尔等 β-肾上腺素受体拮抗药：普萘洛尔、阿替洛尔等 钠通道阻滞药：奎尼丁、利多卡因、普罗帕酮等 药物分类 药物降低自律性的4种方式 心律失常 自律性↑ 缺血缺氧 折返 …… 正常动作电位；—— 药物作用后 图19-2 折返形成机制及药物消除折返机制 苯妥英钠 图19-3 后除极形成机制及药物减少后除极机制 4相接近完全复极时 2、3相复极 迟后除极 早后除极 胞内钙超载→激活钠-钙交换→内向生电电流→膜振荡性除极 APD↑↑ 强心苷中毒 心肌缺血 胞外高钙 药物诱发 胞外低钾 交感活性↑ 血钾↓ 心肌机械牵张 动作电位4相斜率↑ 非自律细胞 窦房结细胞 房室结细胞 希-普细胞 ③ 腺苷和乙酰胆碱 →最大舒张电位↑ ④ 钾通道阻滞药 →动作电位时程↑ ② 钠通道和钙通道阻滞药 →动作电位阈值↑ ① β肾上腺素受体拮抗药 →动作电位4相斜率↓ 心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速 频发室上性和室性期前收缩 血管扩张 心肌收缩力减弱 BP↓ 窦性节律↑ 房室