1-5期患者随访记录表.docVIP

附件2 CKD 1-5期患者随访记录表 社区CKD患者随访登记表 （确诊CKD1-5期患者填写） 信息登记时间：20年月日_____________ 病人基本信息 病人姓名 __________________ 性别 男 女 出生年月 年月 汉 回 满 其它 职业 ______________联系电话： a .（区号） ____-（电话号码）__________ /b .手机_______________________ 病史记录 1. 病人属于下列何种高危人群（可多选） 1）年龄≥65岁的老年人有肾脏病家族史患者肥胖-代谢综合征患者 ）自身免疫性疾病患者泌尿系结石、尿路梗阻患者乙型或丙型肝炎病毒感染患者）慢性肾炎、 慢性肾盂肾炎、 慢性间质性肾炎患者）有急性肾炎、急性肾衰史的患者有应用肾毒性药物史 2. 具有下列何种慢性肾病CKD的症状/体征/并发症 CKD主要体征 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 1水、电解质和 酸碱平衡失调 2心血管和 肺症状 3血液系统症状 4消化系统症状 5神经肌肉系统 症状 6泌尿系统 其他 填表说明： 1．电解质紊乱：A1。高钾与低钾、B低钙与高钙、C高磷与低磷 2．心血管系统、呼吸系统：A高血压、B气短、呼吸困难、C心悸； 3．血液系统：A皮肤口唇苍白； 4．消化系统：A食欲不振、厌食、恶心、呕吐；B 口中有氨味，口腔粘膜炎症；C 胃炎、溃疡、消化道出血； 5．神经系统：A易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、B 精神错乱、幻觉、C 嗜睡、意识障碍 、D 抽搐； 6．尿量改变：A少尿、B无尿、C 多尿、D 夜间尿量增加； 7．皮肤系统：A瘙痒、B干燥，C尿素霜 3. 随访日主要化验指标 指标\日期 血压mmHg 体重 Kg 身高 cm 血 常 规 WBC ×109/L HCT % Hgb g/l Plt ×109/L 尿常规 尿蛋白 尿红细胞 Cr mg/dl Bun mg/dl ALB g/dl K mmol/dl Na mmol/dl Cl mmol/dl FBG mg/dl TG mg/dl CHO mg/dl LDL mg/dl HDL mg/dl UA mg/dl Ca mg/dl P mg/dl IPTH pg/ml 计算eGFR ml/min/1.73m2 4. 接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病CKD的治疗 药物 剂量/日 开搏通 0.125mg 洛丁新 10mg 代文 80mg 科素亚 50mg 络活喜 5mg 波衣定 5mg 心痛定 10mg 倍他乐克 25mg 速尿 20mg 哌作嗪 1mg 消心痛 5mg 阿斯匹林 25mg 叶酸 5mg 速力菲 0.1g 福乃得 EPO 协达利 0.2g NaHCO3 0.5g 罗钙全 0.25ug 开同 肾衰Ⅰ号 通便灵 杜秘克 15ml 拜糖平 50mg RI u Noverlin CKD患者的常规检查登记 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 血常规 尿常规 尿蛋白定量 肝肾功能 HBAIC 血脂/载脂蛋白 铁三项及铁蛋白 PTH Anti-HIV 乙肝五项 Anti-HCV ANA,C3/C4 ANCA KT/V,Ccr ,PCR CXR,ECG UCG 年 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 血常规 尿常规 尿蛋白定量 肝肾功能 HBAIC 血脂/载脂蛋白 铁三项及铁蛋白 PTH Anti-HIV 乙肝五项 Anti-HCV ANA,C3/C4 ANCA KT/V,Ccr ,PCR CXR,ECG UCG