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四川固定形势印刷品广告申请表
编号： 固定形式印刷品广告登记申请表
广告企业名称 四川韵六广告有限公司 注册资本 贰佰万元 成立日期 1996年4月6号 营业执照编号 座机电话号码376 地 址 成都市武侯区长江路2号 邮政编码 610000 联系人 张 五 联系电话 座机电话号码 固定形式印刷品广告名称 四川韵六商购广告DM 固定形式印刷品广告规格
（长cm×宽cm） 21×28.5 固定形式印刷品广告介绍
的商品与服务的类别 日用品，房产信息 固定形式印刷品广告
经 营 期 限 二年 法定代表人
（负责人）
签 字
张 五
（单位盖章）
2010年7 月 6 日 说 明：
1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《印刷品广告管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人必需保证即对其提交的材料的合法性、真实性承担责任。
3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申请发布固定形式印刷品广告、《固定形式印刷品广告登记证》申请延续，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）申请报告；（2）营业执照复印件；（3）固定形式印刷品广告首页样式。申请延续的还应提交原《固定形式印刷品广告登记证》。上述申请材料应使用A4纸。
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