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2012ACCP指南解读：积极稳妥施行抗栓与溶栓策略抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。 在众多指南中，美国胸科医师学会 ACCP 发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。近期ACCP更新了第9版指南（以下简称ACCP 9），仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎；在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。 缺血性卒中 稳妥施行早期血管再通治疗 ACCP 9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗（1A级），对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA溶栓治疗（2C级），对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗（1B级）。对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗（2C级）。静脉溶栓优于动静脉联合溶栓（2C级）。不推荐机械取栓（2C级）。 缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。 目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP 9并未接纳这些研究的结论。在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物（例如尿激酶原），但ACCP 9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。关于动静脉联合溶栓，尽管从理论上看来其具有更大的优势，吸收了静脉溶栓及时性和动脉溶栓高效性的优点，但是ACCP 9认为尚缺乏充分的证据。尽管近年来关于机械血管开通的研究开展的如火如荼，研究者开发了众多的机械开通设备和手段，例如急诊支架、MERCI取栓装置、Penumbra系统、TREVO系统、Solitaire支架等，这些机械血管开通治疗已经在美国和其他众多国家得到了批准，但是，ACCP 9依然认为其证据尚不够充分，在没有获得更多的证据之前，并不推荐临床常规使用机械血管开通设备。 预防血栓栓塞 出血与缺血性卒中策略相似 ACCP 9指出，对于不能活动的缺血性卒中患者，建议皮下应用预防剂量的肝素[普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）]，或应用间断加压装置（2B级）；LMWH优于UFH（2B级）；不建议应用弹力袜（2B级）。推荐预防静脉血栓栓塞（VTE）的策略优先顺序为LMWH、UFH、间断加压装置。 对于不能活动的急性原发性脑出血患者，建议在发病2～4天开始皮下应用预防剂量的UFH或LMWH，或者使用间断加压装置（2C级）；LMWH优于UFH（2B级）；不建议给予弹力袜（2B级）。 脑卒中后不能下床活动的患者下肢深静脉血栓发生率较高，约为30%～40%，继而其发生肺栓塞的几率也较高。在卒中患者中，10%的死亡与VTE相关，预防VTE发生是指南的共同推荐意见。 对缺血性卒中，推荐应用抗栓治疗预防VTE发生顺理成章，尽管目前抗凝对急性缺血性卒中治疗缺乏证据，但关于其预防缺血性卒中后VTE证据充分。 相对于缺血性卒中，颅内出血患者依然会出现VTE，但是临床医师却本能上担心对脑出血患者使用抗凝剂会引起血肿扩大和再出血。但ACCP 9对抗凝药物在脑出血患者中的应用充满信心，推荐预防VTE的策略与缺血性卒中并无本质区别。根据既往研究，对脑出血患者早期应用预防剂量肝素预防VTE发生，使肺栓塞风险降低30%[相对危险（RR） 0.7，95%可信区间（CI）0.47～1.03]，症状性深静脉血栓降低69%（RR 0.31，95%CI 0.21～0.42）。再出血未增加，反而有下降趋势（RR 0.24，95%CI 0.005～1.31），死亡未增多（RR 1.05，95% CI 0.46～2.36）。 非心源性卒中二级预防 新型抗血小板药崭露头角 ACCP 9指出，对于有非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，建议长期应用阿司匹林（75～100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林/缓释双嘧达莫（25 mg/200 mg bid）、西洛他唑（100 mg bid）（1A级）；在推荐的抗血小板策略中，氯吡格雷和阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林和西洛他唑（2C级）。 对于非心源性缺血性卒中，抗血小板药物治疗是长期二级预防