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2012年美国抗栓指南解读 黄岚（第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所教授） 2012年2月7日，美国胸科医师协会（ACCP）发布了最新的血栓治疗和预防管理指南——《抗栓治疗和血栓形成预防指南（第9版）》（简称AT9）。这份新指南长达801页，提供了600多个建议，内容涉及临床领域的血栓形成的防治问题，面对这份如此详尽庞杂的抗栓指南，我们选录部分重点内容进行介绍。 风险评估：推荐帕多瓦预测评分 帕多瓦预测评分根据11个常见静脉血栓栓塞（VTE）危险因素，把内科住院患者分为低危（4分）和高危（≥4分）VTE两组。这是意大利Barbar等人于2010年在一个包括1180例住院患者的前瞻性队列研究中，开发的VTE风险量化评分系统。研究中469例（60.3%）患者属于低危，711例（39.7%）患者属于高危，随访90天，低危组只有2例（0.3%）发生VTE，而283例未接受预防的患者中，31例（11.0%）出现VTE。 这个风险模型虽然仍有事件数较小、验证不理想等局限性，但AT9肯定帕多瓦预测评分是目前判定住院患者VTE风险最好的工具（附表）。 孕妇应选用低分子肝素 孕妇是抗栓治疗和预防值得注意的特殊人群之一。AT9建议，对于怀孕的患者，预防和治疗VTE选用低分子肝素而不是普通肝素。对于接受维生素K拮抗剂抗凝治疗的患者，建议妊娠早期（证据等级IA级）、妊娠中期（IB级）和妊娠后期（IA级）使用低分子肝素。当长期使用维生素K拮抗剂的女性准备怀孕时，建议频繁进行妊娠试验测试，一旦妊娠成功，即可替换为低分子肝素，而不是在准备怀孕时就开始低分子肝素治疗（证据等级ⅡC）。 维生素K拮抗剂能穿过胎盘，导致流产、胎儿出血和致畸作用。华法林或双香豆素引起的最常见胎儿畸形是面中部发育不全和点状骨骺。妊娠前3个月使用维生素K拮抗剂，胎儿肢体发育不全的发生率高达1/3。哺乳期妇女，可继续使用华法林、香豆素或普通肝素（证据等级IA级）。 中高危卒中风险，应使用华法林 华法林是房颤抗栓治疗和卒中预防的一个重要药物，但无论欧美指南，均指出了并不是每一位房颤患者都需要华法林治疗。对于房颤患者（包括阵发性房颤），AT9建议：卒中低危者（CHADS2评分＝0），可不给予治疗（证据等级ⅡB）；如果患者选择抗栓治疗，建议给予阿司匹林（75mg～325mg，qd）或阿司匹林联合氯吡格雷治疗，而不是选择华法林（证据等级ⅡB）。 卒中中危者（CHADS2评分＝1），建议口服抗凝治疗（如华法林），而非阿司匹林等抗血小板治疗（证据等级2B）；如果患者不适合或不愿意进行口服抗凝治疗（例如担心大出血），建议联合阿司匹林和氯吡格雷治疗，而非单用阿司匹林治疗（证据等级ⅡB）。 卒中高危者（CHADS2评分≥2）房颤患者，建议口服抗凝治疗（如华法林），而非阿司匹林等抗血小板治疗。如果患者不适合或不愿接受口服抗凝治疗，建议阿司匹林联合氯吡格雷治疗，而非单用阿司匹林治疗。至于口服抗凝药物的选择，AT9认为达比加群150mgbid优于华法林，但在我国大部分地区，达比加群尚未进入，只有华法林可用。 一二级预防，阿司匹林仍为主力 心血管疾病的一级预防，仍以阿司匹林为主，建议年龄50岁而未使用阿司匹林的患者，接受低剂量阿司匹林75～100mg。 已确诊的冠心病患者，包括过去1年发生过急性冠脉综合征、既往接受过再血管化治疗、冠脉造影显示冠脉狭窄50%和/或诊断试验证实心肌缺血，建议长期低剂量阿司匹林或氯吡格雷（75mg/d）治疗（证据等级IA）。 急性冠脉综合征接受过经皮冠脉介入手术（PCI）且植入冠脉支架者，建议第1年进行双联抗血小板治疗：低剂量阿司匹林＋替卡格雷，90mg bid，或阿司匹林联合氯吡格雷75mg qd，或阿司匹林联合普拉格雷10mg qd，优于单一抗血小板治疗（证据等级IB）。 接受择期PCI且植入支架的患者，建议阿司匹林75～325mg/d联合氯吡格雷治疗，最短疗程1个月（裸支架）或3～6个月（药物涂层支架）（证据等级IA）。 建议所有的支架患者连续服用阿司匹林和氯吡格雷12个月（证据等级ⅡC）。双联抗血小板治疗结束后，建议继续使用单药抗血小板治疗（证据等级IB）。 记住围术期3个时间点 接受维生素K拮抗剂治疗的患者，建议在外科手术前5天短时停用（证据等级IB）。对机械心瓣膜、心房颤动、静脉血栓栓塞等高危血栓栓塞患者，建议在停用维生素K拮抗剂时，进行过渡替代抗凝治疗（证据等级ⅡC），而对于低危患者，建议不使用过渡替代治疗（证据等级ⅡC）。 对于牙科手术患者，建议在手术前2～3天停止维生素K拮抗剂治疗，不必使用过渡替代治疗（证据等级2C）。正在使用阿司