二级机动车驾驶教练员考评申报表.docVIP

附件1 机动车驾驶教练员职业资格申报表 省（区、市）　　　　　　　　　 单位名称　　　　　　　　　　　　　　 申请人姓名　　　　　　　　　　　　　　 申报等级 申报时间　　　　　年　　　月　　　日 制  填写注意事项 1．申请人应当如实填写，字迹工整清晰，用A4纸打印。 2．“申报等级”。 3. “专业学历”栏中应当填写符合国家教育行政主管部门认定的专业学历。 4．“从事机动车驾驶培训教练工作年限”按满周年累计计算。 5. “主要工作经历及”指申请人对本人在职业生涯中的历史业绩、能力特征和教育培训经历进行自我评述和评价。可另附页。 6. “从业单位证明”指所在单位对申请人的历史业绩提供相应证明，包括从业年限、无不良教学记录，需经单位负责人签字或盖章。可另附页。 7. 本表中所附“无重大交通责任事故记录证明”及“机动车安全驾驶经历声明”，申请人可根据实际情况选择由道路交通安全主管部门出具证明或本人签字声明。 基本情况 姓 名 性别 出生日期 照片 （寸） 籍 贯 民族 身份证号 从业 单位 单位名称 单位地址 联系电话 座机手机 邮政编码 准教车型 驾驶证档案编号 准驾车型 专业 学历 最高学历毕业时间 院校及专业 学 历 学 位 年 月 年 月 参加工作时间 年 月 累计从事机动车驾驶培训教练工作年限 工作年限 任职时间 主要工作经历、教学成果及获得奖励 （可另附页） 从业单位证明 连续在本单位从事执教工作（ ）年。 近（ ）年无不良的教学记录。 负责人签字 年 月 日  从事机动车驾驶培训工作主要经历 起止时间 从 业 单 位 从事工作 职务（职称） 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 年 月 至 年 月 无重大交通责任事故记录证明 姓名 性别 国籍 住址 驾驶证号 初次领证日期 准驾车型 道路 交通 安全 主管 部门 经查询，在年月日至年月日期间，该机动车驾驶人在省（区、市）辖区内，无重大以上交通责任事故记录。 （章） 年月日 机动车安全驾驶经历声明 本人郑重声明： 本人完全了解申报二级机动车驾驶教练员资格考评中关于机动车驾驶教练员安全驾驶经历的有关条件，清楚符合机动车安全驾驶经历是申请参加本次考评的必要条件并知道本人如果发生交通责任事故的，将不具备申报资格。 本着诚实信用原则，本人郑重声明：本人自机动车驾驶证，未发生重大以上交通责任事故。 本人保证本声明真实、准确。本人清楚提供虚假信息所应承担的法律责任，并将承担由此引起的后果。 声明人签名： 年月日  □申报材料属实齐全，符合考核认定条件，同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。 □申报材料属实齐全，不符合考核认定条件，不同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 省级交通运输主管部门意见 □申报材料属实齐全，符合考核认定条件，同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。 □申报材料属实齐全，不符合考核认定条件，不同意申报机动车驾驶教练员资格考核认定。 负责人（签字）： （印章） 年 月 日 项目 考试成绩 所占权重 折算分数 鉴定 成绩 记录 理论知识考试 20% 技能操作考核 30% 鉴定成绩 评审委员会意见 委员总数 参加人数 表决结果 同意 人数 不同意 人数 主任签字： 年 月 日 交通运输部职业资格中心 意见 （盖章） 年 月 日  4