低分子肝素是不同的对临床的指导意义课件.pptVIP

低分子肝素结构的不同对临床的指导意义 低分子肝素抗凝机制好的LMWH具备的特征低分子肝素不同的原因 低分子肝素通过与抗凝血酶结合使凝血因子Xa和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用 增加的抗因子Xa:抗因子IIa 比值和多种作用机制1 生物利用度高, 半衰期长而且 独立于剂量的清除率1,2 可预计的药代动力学1,2 可能更少免疫原性1, 2 好的低分子肝素的特征 抗Xa/抗IIa比值高 药代动力学特点 生物利用度高 血浆抗Xa因子活性 半衰期长 达峰时间短 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 欧洲药典显示低分子肝素依诺肝素的抗Xa/IIa 比值最高：4.1 在不同低分子肝素DVT预防推荐剂量下,各LMWH的血浆抗Xa浓度 药代动力学研究证明：克赛是表现卓越的LMWH 克赛抗Xa/抗IIa比值最高——抗凝效果好，而出血风险小 药代动力学特点 生物利用度最高——克赛抗凝作用强 半衰期最长——克赛抗凝作用持续时间长 达峰时间最短——克赛抗凝起效快 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 为什么低分子肝素有这些不同？  好的低分子肝素的特征 抗Xa/抗IIa比值高 药代动力学特点 生物利用度高 半衰期长 达峰时间短 不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 从不同的生产工艺到不同的临床效果，依诺肝素是唯一在NSTEACS双盲研究中被证明优于UFH的 LMWH 克赛的循证医学研究涉及近5万例患者在不稳定型心绞痛和非ST段抬高心梗中有6项研究22000例病人，因而获得指南推荐。 1997 ESSENCE 1999 TIMI11B 2003 INTERACT 2004 SYNERGY 2006 STEEPLE 2007 STEEPLE1年随访结果 国际权威机构及临床指南均认为低分子肝素 是不能够互换的药物 临床选用低分子肝素应依据每种低分子肝素 各自的临床证据、被批准的适应症和推荐剂量 低分子肝素是通过普通肝素原料解聚过程得到的一种复杂多聚糖混合物，具有工艺依赖的特殊性。 特殊的生产工艺，决定了不同的分子结构和药理学特性 依诺肝素的分子结构和优越的药理学特性决定了它的临床效果． 谢谢！ “当低分子肝素临床应用增加，且考虑其在一系列新适应症上的潜在益处，例如，用于孕妇和癌症患者，就更需要区别其周围相关的问题。美国FDA对这些药物的批准有明确的指南。对每种低分子肝素，有效性和安全性必须获得有效的试验支持其治疗效益。因此，每个产品不能根据调整效量进行互换使用。这个明确的指南对各种低分子肝素的最佳发展很有用。”1 1. Fareed J, et al. Semin Thromb Hemost 1999;25 suppl 3 :145-6 刚才讲到了LMWH与UFH相比有这些优势，因此好的LMWH也就应该具备这些方面的特点。 下面，我们就从抗Xa/抗IIa比值，及药代动力学方面介绍一下主要的几种LMWH。 前面介绍了克赛的药理学特点，分子结构，以及产生这些差别是由于生产工艺的不同。下面，我们再来看一下反应到临床使用上的情况。 克赛也是在指南中唯一推荐使用的LMWH。 低分子肝素 LMWHs 具有下述优于普通肝素 UFH 的特性： 抗因子-Xa:IIa 比值增加 因为因子 Xa 生成可以比因子IIa 凝血酶 生成导致更多的凝血级联反应， 所以在级联反应更早阶段抑制因子 Xa 生成具有独特的动力学优势，可以更多减少凝血酶的生成程度。 增加生物利用度和更长的半衰期 同普通肝素相比，这种抗凝效果更容易进行预测。 同普通肝素相比，低分子肝素s 这种可以预测的抗凝效果可以减少对患者监测的需要，而普通肝素因为在不同患者中抗凝效果变化很大，因此需要进行监测并据此调整使用剂量。 这种对实验室监测需要的减少将减少患者治疗的花费。 同血浆蛋白和内皮细胞非特异性结合减少 这减少了严重出血、肝素导致的血小板减少症和骨质疏松症的发生风险。 治疗方案简单 低分子肝素 通过皮下注射进行给药，这比通过静脉注射使用的普通肝素对患者更简便。 这种简便的给药方法意味着一些深静脉血栓形成患者有可能在家进行治疗。 在家治疗患者可以减少医疗费用。 Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 照读，依诺肝素（克赛）的抗Xa/IIa 比值是最高的,4.1.资料来源于欧洲药典。 在另外一个研究中，按照横断面设计，在20个健康人身上皮下注射依诺肝素, 达肝素, 或 那屈肝素，观察到类似结果。这个研究表明：按照 1000 抗因子Xa IU 皮下注射低分子肝素，克赛的最大抗