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第二十一章病情观察及危重病人的抢救和护理 蒋晓莲 教授 四川大学华西护理学院 第一节 病情观察 一、病情观察及护理人员应具备的条件 病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 要 求：整体性、连续性； 护理人员应具备的素质 广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤思考、勤记录 （二）间接观察法 通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 借助仪器获得疾病信息。 三、病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 2. 饮食与营养 饮食情况： 病人的食欲、食量； 进食后反应； 饮食习惯； 特殊偏好。 营养状况 意识障碍分类 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意 识 障 碍 浅昏迷 深昏迷 嗜 睡 程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。 较嗜睡深的一种意识障碍； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 思维和语言不连贯； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。 意识模糊 昏 睡 接近不省人事的意识状态； 病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。 * * 主要内容 Main contents 一、病情观察的含义及要求 二、病情观察的基本方法 三、病情观察的内容 学习目标 learning objectives 了解：病情观察的含义 病情观察对护士的要求 熟悉：病情观察的基本内容 掌握：病情观察的基本方法 及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供依据 为抢救赢得时间 病情观察的意义 利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊 一）直接观察法 二、病情观察的基本方法 ◆ 视 诊（Inspection） 定义：医务人员用视觉来观察病人全身 或局部表现的方法 方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化 定义： 医务人员用听觉听取身体各部位发 出的声音而判断正常与否的方法。 方法： 用耳或听诊器 内容：心率、呼吸音、 肠蠕动音、倾听 ◆ 听 诊（Auscultation） 定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度 ◆ 触 诊（Palpation） 浅部触诊法 深部触诊法 ◆ 叩 诊（Percussion） 定义：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体 表，使之震动而产生音响，根据震动和声 响的特点来判断被检查部位的脏器有无异 常的方法。 内容：常用于对胸腹部做评估，如心界大小、腹 水检测等。 间接叩诊法 直接叩诊法 定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。 方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。 内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。 ◆ 嗅 诊（Smelling） ◆ 询 问（Asking） 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 适用于性格内向，少言寡语者 ◆ 思 考（Thinking） 对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。 1. 发育与体型 发育 ：正常与否通常以年龄与智力和体格 成长状态是否相应来判断。 （一）一般情况的观察 体型 ： 匀称型（正力型） 瘦长型（无力型） 矮胖型（超力型） 3.面容与表情 急性病容 慢性病容 病危面容 二尖瓣面容 贫血面容 常见的几种典型面容: 4.体 位 个体在卧位时所处的状态，对某 些疾病的诊断具有一定意义。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 5.姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： 蹒跚步态（鸭步，waddling gait） 醉酒步态（drinking mans gait） 6. 睡 眠 睡眠深浅 时间长短 有无失眠或嗜睡 观察的方法主要靠视诊，有时需配合触诊。 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、 弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 7. 皮肤与粘膜 观察的内容 呕吐次数、时间、方式。 呕吐物性状、量、色、 气味。 呕吐时伴随症状 8. 呕吐物 呕吐 Vomiting