发热疑难病例幻灯片.pptVIP

病例讨论 发热-憋气 北京协和医院 普通内科 沙 悦 病例摘要 患者女性，15岁，学生 发热3周 病例摘要 3周前淋雨后发热，伴咽痛，Tmax 38.0℃ 于当地诊所查“扁桃体肿大” “头孢”抗生素治疗2天，体温降至正常停药 停药2天后再次发热，Tmax 39.0℃，伴畏寒 查血常规：白细胞12.80×10^9 /L，中性粒细胞70.64%，血红蛋白114g/L，血小板164×10^9/L STEP 1 诊断 上呼吸道感染 处理 观察 病史、查体 抗生素 常规检查 病例摘要 尿便常规正常，便潜血（+） 肝肾功能、凝血功能正常 血沉83mm/第1h 肌酸激酶（CK）416U/L 予“头孢”、“阿奇霉素”、 “亚胺培南”、“替考拉宁” 共2周，仍每日发热同前 STEP 2 诊断 病毒感染？ 肌溶解？ 发热待查 感染 免疫 肿瘤 其它 处理 完善病史 个人史，接触史 仔细查体 一般情况 定位体征 完善检查 病例摘要 血培养（-）×3次 胸部CT：未见明显异常；腹部B超：未见明显异常 UCG：卵圆孔未闭，三尖瓣轻度反流 IgG 31.10g/L，C3 0.87g/L 抗核抗体谱：抗Sm、抗Ro-52弱阳性、抗AMA-M2弱阳性 骨髓涂片：大致正常 淋巴结B超：双侧锁骨上窝及双腋窝可见肿大淋巴结 淋巴结穿刺：反应性增生 STEP 3 诊断 感染 IE ，伤寒，布病... TB，军团菌... CMV，EBV... 免疫 SLE 肿瘤 淋巴瘤 其它 亚甲炎 处理 甲强龙2天（具体不详） 仍每日高热可达40℃ 转院 病例摘要 1天前夜间睡眠中突发胸闷、憋气，坐起、翻身时加重，平卧位略减轻，急诊收入我科 入院查体 T 39.8℃，P 126次/分，R 40次/分，Bp 89/47mmHg，指氧（RA）80% 急性面容，被动体位（平卧），肢端冷，双眼睑及面部可见红色皮疹，口唇紫绀 病例摘要 入院查体（续） 右颈根部直径0.8cm淋巴结，质中，活动，无压痛 无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－） 双下肺呼吸音低，未及干湿罗音 心界不大，心律齐，未及病理性杂音 腹软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及 各关节无红肿压痛，双下肢无水肿 病例摘要 血气分析（鼻导管吸氧4L/min） pH 7.49，PCO2 31mmHg，PO2 59mmHg，HCO3- 23.6mmol/L，Lac 1.0mmol/L 心电图 窦速 STEP 4 诊断 肺栓塞? 急性心衰? 感染性休克? 肺部感染？ 重症胰腺炎？ ...... 处理 监护，吸氧，静脉通路 CTPA，UCG 下肢静脉彩超 腹部超声 D二聚体，心肌酶... 家属沟通，ICU会诊 病例摘要-入院当日 床旁UCG 、腹部超声、下肢深静脉超声(-) CTPA“未见肺动脉充盈缺损；双下肺不张？实变？” D-dimer正常，心肌酶正常，淀粉酶正常 行补液试验，血压心率无明显变化 泰能抗感染，持续BiPap呼吸机辅助呼吸，血压90/55mmHg，心率120次/分，SaO2 99-100% 偶干咳，无痰，可仰卧位休息，予肢端保暖 入院4小时排尿700ml，当日记尿量1800ml STEP 5 诊断 肺栓塞? 急性心衰? 感染性休克? 肺部感染？ 重症胰腺炎？ ...... 疑点 双下肺对称阴影，感染？ 实变？不张？ 感染性休克？ 抗感染不弱 尿量不少，乳酸不高 肢端—雷诺？ 抗核抗体曾（+） 病例摘要-入院次日 尿常规：蛋白trace，便潜血(－) 补体正常，IgG 20.6g/L EBV-IgM/VCA、CMV-DNA、CMV-IgM(－)、 G试验(－) 血培养及痰涂片细菌、真菌、抗酸染色(－) 加用琥珀酸氢化可的松300mg一次，调整抗生素为罗氏芬+米诺环素 病例摘要-入院次日 Tmax降至38.5℃，血压120/80mmHg，心率110次/分 持续BiPap呼吸机辅助呼吸条件同前，指氧饱和度100% 下午追急诊查抗核抗体，ANA +S 1：1280 即刻开始甲强龙1g QD冲击治疗 病例摘要 甲强龙冲击3日后琥珀酸氢化可的松300mg QD 冲击结束次日改为鼻导管吸氧3L/min 可床上活动，无心悸、气短等不适，面部红斑渐退 体温正常，呼吸平稳，血氧100%，血压120/80mmHg 心率降至45-84次/分，间断交界区心律，可自行转为窦律 冲击开始后1周复查胸部CT：双下肺实变明显缩小，双上中叶肺叶病变消失 STEP 6 诊断 系统性红斑狼疮 急性狼疮性肺炎 心脏受累 处理 疗效评价 下一步治疗 问题-心律失常？ 病例摘要 首次甲强龙冲击后1周再次予甲强龙1g QD冲击3日，继以泼尼松60mg QD口服，并加用CTX 0.4g/周静点 再次冲击后患者脱离吸氧，