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心血管专业病例分析1例 四川省人民医院药剂科临床药学室 讨 论 1、抗凝抗血小板聚集药物的选择 2、反复发热是否与所用药物有关 病 史 摘 要 病例：xxx，女，43岁，反复心累、气紧17+年，加 重1天入院。 一般情况： T36.4℃ P158次/分 BP128/67mmHg 入院时患者口唇轻度发绀，肝颈征阳性，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率158次/分，律不齐，心尖区可闻及舒张中晚期雷鸣样杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，双下肢无水肿。自觉潮热 体温未测 、盗汗，偶有夜间阵发性呼吸困难。 治 疗 过 程 继续完善各项检查 入院当日首先静脉推注西地兰0.2mg， 给予地高辛、曲美他嗪、氢氯塞嗪、安体舒通、阿斯匹林肠溶片口服，单硝酸异山梨酯静脉滴注。 次日患者心室率130次/分、体温正常。 第3天，患者呼吸困难加重血常规结果正常，肝功：总胆红素略高外均正常，肾功正常。患者心室率150次/分，体温正常，肺部出现湿啰音，加用倍他乐克口服控制心率，头孢呋辛2g ivgtt bid 抗感染。 治 疗 过 程 以上药物连续维持治疗4天，患者病情稳定，体温一直正常。 第5天（患者入院第7天）患者在静滴头孢呋辛后不久出现体温升高，当日最高达38.2℃。给予虎杖颗粒 抗病毒 口服，体温逐渐下降。第6日晨6时体温36.9℃。当日患者在静滴头孢呋辛后不久体温再次升高到38.2℃，物理降温后体温逐渐下降。凝血全套正常。停用阿斯匹林，改用华法令口服抗凝并监测INR值。 治 疗 过 程 如此反复至患者入院第10天（头孢呋辛使用7天），患者在静滴头孢呋辛后体温升高时急送血培养 3天后结果阴性 。当日胸片示双下肺少许斑片影，血常规嗜酸性细胞偏低外其余均正常，查体患者呈杨梅舌，左颈淋巴结长大约蚕豆大小。 治 疗 过 程 第11天改用哌拉西林钠/他唑巴坦钠4.5g bid静滴抗感染。至第16天患者体温一直正常。 第17天患者在静滴哌拉西林钠/他唑巴坦钠后不久体温升高至39.4℃,给予赖安匹林肌注后逐渐恢复正常。如此反复至第20天加用左氧氟沙星0.4g qd静滴抗感染。患者仍在用药后出现体温反复。 治 疗 过 程 第23天 哌拉西林钠/他唑巴坦钠使用12天），为明确发热原因，经讨论，临床药师建议停用所有抗菌药物，做PPD皮试、血沉、肿瘤标志物、血培养及血涂片以明确发热原因。 停用抗菌药后，患者体温一直在36.5～37℃之间。PPD皮试 - ，血沉75mm/h，肿瘤标志物、血培养、血涂片阴性。 入院以来，患者精神一直较好，食欲佳 。 讨 论 1 抗凝药物的选择 2 反复发热是否与所用药物有关 抗凝/抗血小板聚集治疗 患者因二尖瓣狭窄引起血流动力学改变，加之长期的左房高压导致左房长大引起心房颤动，较易形成血栓而引起卒中，应及早给予抗凝/抗血小板聚集治疗。 抗血小板聚集治疗 阿斯匹林的抗凝作用机理是通过抑制TXA2合成酶，使此酶乙酰化，从而抑制TXA2的产生，达到抗血小板聚集和抗血栓形成的作用。但大剂量长期服用有引起胃炎，隐性出血，加重溃疡形成和消化道出血的危险。 抗 凝 治 疗 华法林主要是干扰肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ,从而抑制血液凝固。但需根据凝血相关的实验室检测结果,如国际标准化比值 INR 随时调整用药剂量。 抗凝/抗血小板聚集的选择 欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动 房颤 治疗指南。其在CHADS2 积分基础上将年龄≥75 岁由1分改为了2分，同时增加了血管疾病、年龄65~74 岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。 选 择 ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略。 存在一个主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75 岁）或两个以上临床相关的非主要危险因素 心力衰竭、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾等 ,CHA2DS2VASc 积分≥2分者需服用口服抗凝药（OAC）； 存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA2DS2VASc 积分为1 分者，服OAC 或阿司匹林均可，但推荐OAC ； 无危险因素，即CHA2DS2VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗。 结 果 ESC 指南建议，对于拒绝服用或具有华法林禁忌证（如无法进行INR 监测）且出血风险较低的患者，双联抗血小板可以作为华法林的替代治疗（Ⅱ a/B）。 该患者如何选择？ 发 热 原 因 ⑴ 感染性心包炎 首先考虑结核菌感染。 支持点：①患者来自偏僻农村，卫生条件相对较差。 ②患者有多年的风心病史，身体抵抗力较弱，易感染结核菌。