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循证实例 中南大学公共卫生学院 流行病学教研室 一、循证诊断性研究实例 循证诊断性研究实例 病例A 循证诊断性研究实例 肺栓塞的临床诊断 美国肺栓塞的发生率为1-2/1000人 如果未治疗，死亡率高；抗凝治疗可有效降低患者的死亡率 肺栓塞的诊断较困难，症状、体征不具有特异性 典型患者：呼吸困难、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或晕厥危险因素：下肢手术、长时间制动 检查：心动过速、呼吸急促、出现第3或4心音、劲静脉怒张 循证诊断性研究实例 验前概率 病例A：28岁年轻男性 循证诊断性研究实例 验前概率 病例B：78岁女性病人 循证诊断性研究实例 提出可回答的问题 问题： 根据V/Q结果能否肯定PE？ 这2例患者的V/Q结果究竟该如何解释？ 其对PE的诊断会起多大作用？ 下一步该如何处理？ 循证诊断性研究实例 检索证据 检索词：?? pulmonary embolism radionuclide imaging comparative study 诊断性试验研究证据的应用 检索结果 用”pulmonary embolism”：共检索出1749篇文献（1989-1992年） 加入副标题“radionuclide imaging” 和“comparative study”(希望与金标准试验比较)，最后得到31篇文献 其中仅1篇关于前瞻性肺栓塞的诊断性试验： The PIOPED Investigators, Anonymous. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 263. 2753-9(1990） 循证诊断性研究实例 评价证据 真实性评价结果 PIOPED研究以肺血管造影作为金标准，目前被公认为是确诊PE的最好方法，作为金标准是合理的 诊断试验和金标准是分别在独立、盲法下进行?? 纳入了所有怀疑PPEE的病人，包括高、中、低可疑病人，患者的代表性好，能代表临床实际情况 对150人没有进行金标准检查（血管造影），采用了第二种金标准，即对每一个病人随访观察1年 作者不仅提供了有关V/Q扫描结果的详细诊断标准，而且报告了2个独立诊断专家的一致性 循证诊断性研究实例 循证诊断性研究实例 循证诊断性研究实例 循证诊断性研究实例 多数医生认为年老女性诊断PE概率为70%，如果血管扫描结果是“高度可能”，LR即为18.3，根据公式计算： 验前比= 0.70/（1-0.7）= 2.33 验后比= 2.33×18.3 = 42.64 验后概率=42. 64/ (1+42.64)=97.70% 循证诊断性研究实例 循证诊断性研究实例 循证诊断性研究实例 证据的应用 诊断试验结果是否详尽，重复性如何? 精密性或可靠性：试验在相同条件下，对同一患者的多次测试获得相同或相似结果的稳定程度 观察者间的变异 观察者自身的变异 测量仪器、试剂 研究对象的生物学变异（个体内和个体间） 循证诊断性研究实例 PIOPED提供了有关V/Q 扫描结果的详细诊断标准，而且报告了2个独立诊断专家的一致性 “中度PE 可能” 和“低度PE 可能”的不一致性率较高，分别为25%和30%。他们最后求助于专家委员会进行协调。 因此可以相信该试验研究结果的真实性 循证诊断性研究实例 结果是否适用于自己的患者 您所在医疗环境是否有条件开展该项诊断试验并能应用于您所经治的病人？ 您所经治的病例情况与该文献中报道的是否相似？ 帮助你合理估计所经治的病人验前概率 疾病的严重程度不同，诊断试验的性质会发生改变 循证诊断性研究实例 PIOPED study 所纳入的患者是北美许多大型综合性医院怀疑PE的代表性样本， 因此结果很适用于大多数临床 推广到危重患者（试验中已排除）和有各种禁忌情况的患者是不适合的 循证诊断性研究实例 验后概率的结果是否改变了对患者的处理? 循证诊断性研究实例 In the elderly woman 如果V/Q高度可能，不需检查，应立即开始治疗(97% post-test probability of PE) 如果中度可能(74% post-test probability) 可以同时治疗并进一步检查 (如 肺血管造影) 循证诊断性研究实例 病人是否可以从试验诊断结果中受益? V/Q 扫描高度可能：可不需要进一步检查，适当的给予抗凝血剂治疗 正常或接近正常的结果：可不需要进一步检查 循证诊断性研究实例 后效评价 应用后追踪患者预后 根据治疗后的反应，在今后的临床实践中进一步完善和改进 二、循证