心内病例讨论幻灯片.pptVIP

病例特点 男性，50岁，农民。 突发心悸不适6小时 入院。 6小时前，患者无明显诱因出现心悸，无胸闷、胸痛及头晕不适，无恶心呕吐及黑蒙，持续不能缓解，为求系统诊治，就诊我院急诊。 既往心律失常病史（具体不详）。 否认药食物过敏史。 吸烟史20余年，平均20支/天。 病例特点 查体 体温36.4℃ 脉搏200次/分 呼吸20次/分 血压112/79mmHg神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，口唇紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区未触及震颤及摩擦感。。心率200次/分，心律齐，心音可，心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 病例特点 辅助检查 心电图如下： 3.17 急诊 3.17入院时 3.17 初步诊断？ 心律失常—宽QRS心动过速 冠心病？ 进一步检查及处理？ 心电监护 药物控制心律失常：胺碘酮、普罗帕酮。 实验室检查 心脏彩超 择期冠脉造影 三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶均正常 电解质正常 甲功正常 凝血：Fib 5.2g/L 脑利钠肽 130pg/ml(50岁450pg/ml，心衰可能性高) 心脏彩超 治疗原则 控制心律失常 抗血小板聚集、抗凝 改善心肌供血及代谢、强心、利尿减轻心脏负荷，保护心功能 拮抗醛固酮 逆转重构 抗心律失常治疗心电图变化 胺碘酮维持，心率无明显变化，期间2次静推普罗帕酮后，患者心率降至140次/分。 3.18 抗心律失常治疗心电图变化 结合心脏彩超，在强心基础上，再次给予普罗帕酮静推后。 3.19 冠脉介入 冠脉造影示LM（-）；LAD（-），D1近段狭窄狭窄40%，TIMI Ⅲ级。LCX（-），TIMI Ⅲ级；RCA中段管状病变，狭窄80%，TIMIⅢ级。 RCA中段直接置入1枚支架。 术后 宽QRS波心动过速诊断及鉴别 概念 QRS时限≥ 0.12秒 QRS频率＞100次/分 常见类型： 1.室速—80% 2.室上速伴BBB或室内差传—15% 3.旁路前传的AVRT—＜5% 简 史 1.Wellens方案 --------- 1978 2.Kindwall方案 ------- 1988 3.Brugada方案 -------- 1991 4.Vereckei 方案1------- 2007 5.Vereckei 方案2 ------ 2008 Vereckei方案2 选用aVR导联电生理基础 Vi/Vt比值 Vi/Vt比值测定方法 1.导联选择:常选QRS呈双向波的始点与 终点清楚胸导，多选V3、V5，其次为V2。 2.确定基线与基点：先确定基线，如无基 线时，以QRS始点为基点，沿基线或基 点做一水平线。 3.Vi值：QRS波起始后40ms时向点做垂线， 其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi值。 4.Vt值：QRS波终点倒计40ms处做垂线， 其与QRS交点处的幅度值（mv）为Vt值。 5.Vi/Vt比值：用Vi与Vt幅度比 评价Vereckei方案2 简单、快捷、较准确，适用于临床急症 准确率为91.5% 对VT诊断敏感性96.5%，特异性75%， 均高于Brugada 4步法 血流动力学稳定的规则心动过速的处理 窄QRS波 宽QRS 波 经分析为室上速 室上速 旁道前传 型AF 室速或诊断不肯定 刺激迷走神经 无器质性心脏病 有器质性心脏病 静注腺苷 EF正常 EF减低 静注异搏定或地尔硫卓 利多卡因 利多卡因 静注β受体阻滞剂 普罗帕酮 胺碘酮 静注普罗帕酮 普鲁卡因胺 静注胺碘酮