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心力衰竭 急诊科 概念 是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排出量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流量不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 心功能不全或心功能障碍理论上是一个更广泛的概念，伴有临床症状的心功能不全称之为心力衰竭，而有心功能不全者，不一定全是心力衰竭。 心衰的内容 1.病因、诱因 2.病理生理 3.临床表现 4.诊断 5.诊断中应注意的问题 6.治疗 7.其他需要了解的内容 病因 诱因 病因 1.原发性心肌损害: 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2.心脏负荷过重： 压力负荷（如高血压、主动脉狭窄等） 容量负荷（如心脏瓣膜关闭不全、先心病） 诱因 1.感染 2.心律失常 3.血容量增加 4.过度体力劳累或情绪激动 5.洋地黄或降压药使用不当 6 原有心脏病变加重或并发其他疾病。如：冠心病发生心肌梗塞 7.水电、酸碱平衡的紊乱 病理生理 1.血液动力学改变 2.神经-体液的反应 1.血液动力学变化 心输出量下降 →← 动脉收缩代偿 左室舒张压的增高→肺静脉压增高→肺淤血 右室舒张末压增高→体循环静脉压↑→体循环淤血 2.神经-体液的反应 刺激肾脏引起钠水潴留（是RAAS系统的作用） 血管收缩使心脏后负荷进一步加重，时心输出量进一步下降 炎症反应（局部和全身的细胞增多，如肿瘤坏死因子，攻击心脏，使心脏受损） 心室重构→引起心室肥厚 临床表现 1.早期表现： 2.左心功能不全 3.右心衰 1.早期表现 心率↑，苍白，出汗，疲乏无力，四肢阴 冷是早期心衰的表现 2.左心功能不全 表现：呼吸困难（劳力性→夜间阵发性→端坐呼吸）、咳嗽（粉红色泡沫痰有的咯血）、疲乏无力、脑缺氧表现（嗜睡烦躁） 体征：心率增快、左室扩张 二尖瓣狭窄、双肺底出现湿罗音 继发性哮喘、少数出现胸水、严重者出现中枢性紫绀。 3.右心衰 单纯右心衰见于肺动脉狭窄，一般右心衰继发于左心功能不全 症状：多器官淤血的表现:食欲不振，恶心，呕吐，少尿，肝区疼痛，黄疸等 体征：颈静脉怒张，肝肿大，压痛，重力性水肿，胸水，腹水（右侧胸水多见或较重），紫绀等 诊断 1.病史 2.体格检查 3.胸片（肺淤血→鹿角征， 肺水肿→蝶翼征）。 4.彩超，射血分数检查（EF值） 诊断中应注意的问题 1.原因可以治疗的心衰：如甲亢 2.结构异常引起的心衰：如主动脉狭窄 3.冠心病引起的心衰：需注意冠心病的预防 如：降血脂，降血糖，降血压，禁烟，适量运动，限盐等。 治疗 包括 一般治疗 药物治疗 一般治疗 1.休息 一般明确的左心衰应休息2到3周，然后逐步增加活动。心肌炎应至少卧床休息3个月。 2.限盐 3.预防和控制感染 药物治疗 1.常规推荐的药物治疗 利尿剂：速尿、双氢克尿噻 RAAS系统阻断剂（ACEI、ARB、醛固酮 β-受体阻断剂 洋地黄类药物（地高辛等） 预防室性心律失常、预防猝死类 1.利尿剂 噻嗪类利尿剂： 如氢氯噻嗪 袢利尿剂： 如呋塞米 保钾利尿剂; 如螺内酯 2.RAAS系统阻断剂 作用是扩张血管，抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重构。 ACEI :即普利类。 ARB : 即沙坦类，依从性好，副作用小 醛固酮 ：如安体舒通（螺内酯） 3. β-受体阻断剂 比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔缓释片 4.正性肌力药 即：洋地黄类 如:地高辛 可明显改善症状，提高运动耐量，增加心排血量。 2.对有选择的病人考虑应用的药物 消心痛 心脏同步化治疗 锻炼 急性左心衰的急救处理 1.患者取坐位，双腿下垂，必要时轮流结扎四肢，以减少回心血量。 2.高流量吸氧 3.吗啡镇静。但有呼吸抑制作用，昏迷、休克、COPD时禁用。 4.快速利尿 5.应用血管扩张药物 6.氨茶碱：可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力作用及扩血管利尿作用。 7.洋地黄类药物 若发病前2周未使用过洋地黄，一周未使用过地高辛，可用西地兰，0.4㎎，若用过，则给与0.2㎎. 另：二尖瓣狭窄时禁用西地兰。 8.地塞米松 可减轻肺水肿，改善支气管痉挛，还可扩张血管。 其他需要了解的内容 1.RAS系统介绍 肾素→ 血管紧张素 → 血管紧张素Ⅱ → 醛固酮（保钠排钾） ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ ACEI阻断转化 ARB阻断受体 拮抗醛固酮 2.心功能分级 I级 活动不受限 II级 一般活动轻度受限（100米，上3层楼） III级 活动明显受限，动则气促 IV级 平静时出现 ，不能从事任何体力劳动。 3.利尿剂注意事项 1 利尿剂减轻症状 呼吸困难、水肿 最快，数小时--数 天，而其他几