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一、心律失常心电图描记中应注意的问题 (一)选择P波清楚的1-2个导联加做较长描记 1.导联选择 辨认P波是心律失常分析的关键 一般情况下Ⅱ导联及V1导联为反映心房电活动最清楚导联, 同时Ⅱ导联有助逆行P-波的识别, V1导联有助室内差异传导与室性异位搏动的鉴别, 所以这两个导联是心律失常分析最常选用的导联。 (二)附加试验 增加迷走神经张力 如Valsava动作、按压颈动脉窦试验等有助暴露被掩盖的心房活动、鉴别心动过速。 窦性心动过速迷走神经张力增加,心率逐渐减慢; 房室折返和房室结折返性心动过速可转为窦性心律或无变化; 房性阵发性心动过速房率不变,可出现房室阻滞,暴露异位P波(频率<250bpm); 心房扑动(2:1传导)增加迷走神经张力可使室率减慢(抑制房室传导),使隐藏在QRS中的F波显现。 二、心律失常的分析方法 一份较为复杂的心律失常心电图,临床上一般采取“粗读”、“细量”二步骤。 在掌握其特征(心房波、心室波的起源;频率、节律;及二者关系)基础上结合临床和动态分析写出心律失常的心电图诊断。 对于复杂的心律失常心电图为进一步加以说明可画出梯形图解。 有没有P波或f F 波,如有P波应初看 其形态(频率、节律情况)。 QRS波群是否宽大畸形、形态是否 相同、大概频率、节律情况。 初看P与QRS关系。 有无提前或延迟出现的心搏。 “细读” “细读” 即是在粗读的基础上对P波、QRS波群及P与QRS的关系逐个做认真的分析和测量,并对提前、延迟或反常出现的心搏加以具体分析。 一 心房波分析 心房波是指各种激动源引起的心房除极波。 包括P波和f F 波,即正常的窦性P波、房性异位P′波和交界区、心室逆行除极心房的P-波,心房颤动的f波、心房扑动的F波。 心房波分析是分析各导联心房波的形态并结合频率和规律,来确定心房激动的起源。 1.有P波 应依P波形态并结合频率和节律明确是窦性还是异位P′波,并初步分析异位P′波的起源 P波为直立P波 P波直立时在鉴别诊断中还应注意下列两点 ① 窦性P波一般形态相同,但有时在生理或病理情况下窦性P波形态可出现一过性动态改变。 ②当P波频率为160bpm时,很难从心电图上区别窦性还是房性心动过速 此时按压颈动脉窦或眼球有助鉴别,阵发性房性心动过速房率不变或突然转为窦性心律; 窦性心动过速则逐渐减慢,停止压迫后又逐渐恢复到原有速率。 如为窦性P波,还应依频率、节律进一步明确:窦性心动过速、过缓、不齐、停搏、窦房阻滞等。 在分析窦性P波长间歇中应注意识别未下传房性早搏引起的长间歇(注意ST段和T波是否有变形)。 如为房性P′波,应进一步依形态、频率、节律明确:是房性早搏(心动过速)、还是房性逸搏(心律)、是单源还是多源。 逆行P-波 1)逆行P-波的起源: 多为起源于心房下部、房室交界 区或心室。 三者鉴别依赖于P波与QRS关系。 P-与QRS有密切传导关系: P-位QRS前 多起源于室上性:PR>0.12s多起源于 心房(房室传导),PR<0.12s,多起源于交界区(PR间期代表逆传心房与前传心室的时差)。 P-位于QRS之后 多起源于交界区或心室(室房逆传,房室折返性心动过速时可为旁路逆传)。但少数情况下逆行P-波位于QRS前亦可为室房逆传,如快-慢型房室结折返性心动过速、持续性反复性交界性心动过速 PJRT ;反之逆行P-波位于QRS之后,亦可见起源于心房下部的房性心动过速(伴生理性三度房室阻滞),还应具体分析,必要时应做电生理检查。 3 逆行P-波性质的判定: 明确其起源后,还应进一步依频率和节律明确其属性,如起源于心房:是房性早搏?心动过速?逸搏?逸搏心律等。 2.P波消失、出现f F 波 f波大小、形态、间距不等,频率在350-600bpm;RR间期绝对不等。 F波大小、形态、间距相同,频率常在250-400bpm,心室频率和节律取决于房室传导比例。但f波需和干扰伪差波鉴别 3.心房波消失 即无P波也无f F 波,临床常见窦性停搏、三度窦房阻滞、心房静止、窦-室传导(高钾血症)。 (1)隐藏的P波: 1)P波重于QRS波群的特点: 可使QRS波群的形态发生一些变化,如增高、变低、初始出现假“q波”、“δ波”,终末出现假“s波”、“r′波”等。 极易被忽略,认真与发作前QRS对照分析有助明确。如有食管导联更易发现(食管导联P波明显)。 临床常见于房室结折返性心动过速、等频干扰性房室脱节(P重在QRS中时)、交界性逸搏心律时。 2)P波重于T波的特点: 可使T波变为尖耸、双峰、切迹、双向、低平、甚至倒置等异于常态的改变。 临床常见于窦性心动过
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