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心律失常的急诊处理 心内科 曹教育 心律失常类型 快速性心律失常 缓慢性心律失常 恶性心律失常 快速性心律失常 流行病学 快速性心律失常:指心室率 100次/分的心律失常 约2%的急诊病人主诉有心动过速,其中窄QRS心动过速占90%以上(AF 45%,PSVT 35%,AFL 8%),宽QRS心动过速约占10%,其中超过半数以上为VT 治疗目标 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人,尽快结束“急诊时期” 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下,均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道,完成基本实验室检查:电解质、酶学、肾功能和血常规 心动过速的诊断处理流程 评估病情:病人的状况是否稳定?有无严重的症状或体征?症状和体征是否由心动过速引起 不稳定患者的处理:有严重的体征或症状,确定快速心率为体征或症状的原因,发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm 稳定患者的处理 :没有严重的体征或症状,首先确定心动过速属于哪一种 心动过速的诊断处理流程(见表 临床上常见心律失常 室上性快速心律失常 阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤 室性心律失常 阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等 宽QRS心动过速 特殊临床情况下快速心律失常 心律失常治疗原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常:有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍,终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因,如室上性心动过速,唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态:有些心律失常不容易立刻终止,但快速的心室率会使血流动力学状态恶化,减慢心室率可使病人情况好转,如快速房颤、房扑。 室上性心律失常的处理 窦速 治疗病因及去除诱因 首选β受体阻滞剂, 次选钙离子拮抗剂 房早 无器质性心脏病不需治疗, 症状明显β阻滞剂,诱发SVT、Af予以治疗 。 房 速 折返性房性心动过速 紊乱性房速 紊乱性房性心动过速: 病因 多见COPD和充血性心衰的老年人 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 房速治疗原则 治疗基础病,去除病因 治疗目的:终止AT或控制心室率 静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮 、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓 电复律 口服首选:β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓 心衰首选:胺碘酮 室上性心动过速治疗 终止急性期发作 刺激迷走神经:颈动脉窦按摩,Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药:低血压患者 药物不能终止时可考虑食管心房调搏 直流电复律:有血流动力学障碍 预防复发 首选射频消融 口服普罗帕酮 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂 阵发性房扑 治疗原则 原发病的治疗; 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物: 洋地黄、钙阻滞剂(维拉帕米)、β阻滞剂可减慢房扑的心室率 胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律 阵发性快室率房颤 预防栓塞 有栓塞的高危因素: 有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等 ,长期抗凝,口服华法林,INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素:阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝: 复律前华法令3周,持续至复律后4周,如需紧急复律,可用肝素抗凝 。 预防栓塞 90年代末欧美心脏病学会建议: 65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素—阿司匹林 ≥1个高危因素—华法令 65-75岁 无高危因素—华法令或阿司匹林 有高危因素—华法令 75岁 一律华法令,不能耐受者用阿司匹林 室性心律失常 室性心律失常的流行病学 心脑血管病成为中国人健康的头号杀手,每年死于心血管病人数约300万,占总死亡人数40%. 心血管病死亡患者中40%-50%表现为猝死,有中度心功能不全的患者心源性猝死(SCD)发生率高达60%-80% 美国每年SCD的发生率为20万-45万,在西方国家由CHD引起SCD占80%。中国估计每年SCA发病人数大于100万,SCD发病率54.4万/年. 心脏性猝死 症状发作后1小时内死亡 发作时75%-80%心律失常是室颤.15-20%由缓慢心律失常引起. 恶性心律失常是猝死的重要原因,一经发现须立即及时处理. 室性心律失常的处理 室性期前收缩 有器质性心脏病基础的室速 无器质性心脏病基础的室速 某些特殊类型的室速 室 速 室扑、室颤 无器质性心脏病 进行危险分层 频发室早:多形、成对、成串室早、R-onT、极短连律间期 预后良好,不作常规治疗 镇静剂:小剂量β阻滞剂,短期Ib、Ic类药 治疗目的:缓解症状,不是室早数目明显减少 有器质性心脏病 非持续性和持续性室速均治疗 伴有器质性心脏病的室早 多形、成对、成串+EF↓→预后差 根据病史、心功、室早复杂程度分层 首先治疗原发
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