心律失常讲稿幻灯片.ppt

心律失常的急诊处理 心内科 曹教育 心律失常类型 快速性心律失常 缓慢性心律失常 恶性心律失常 快速性心律失常 流行病学 快速性心律失常：指心室率 100次/分的心律失常 约2%的急诊病人主诉有心动过速，其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%），宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT 治疗目标 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期” 所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道，完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规 心动过速的诊断处理流程 评估病情：病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起 不稳定患者的处理：有严重的体征或症状，确定快速心率为体征或症状的原因，发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm 稳定患者的处理 ：没有严重的体征或症状，首先确定心动过速属于哪一种 心动过速的诊断处理流程（见表 临床上常见心律失常 室上性快速心律失常 阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤 室性心律失常 阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等 宽QRS心动过速 特殊临床情况下快速心律失常 心律失常治疗原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 室上性心律失常的处理 窦速 治疗病因及去除诱因 首选β受体阻滞剂， 次选钙离子拮抗剂 房早 无器质性心脏病不需治疗， 症状明显β阻滞剂，诱发SVT、Af予以治疗 。 房 速 折返性房性心动过速 紊乱性房速 紊乱性房性心动过速： 病因 多见COPD和充血性心衰的老年人 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 房速治疗原则 治疗基础病，去除病因 治疗目的：终止AT或控制心室率 静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮 、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓 电复律 口服首选：β阻滞剂、异搏定、地尔硫卓 心衰首选：胺碘酮 室上性心动过速治疗 终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 药物不能终止时可考虑食管心房调搏 直流电复律：有血流动力学障碍 预防复发 首选射频消融 口服普罗帕酮 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂 阵发性房扑 治疗原则 原发病的治疗； 最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律 药物： 洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β阻滞剂可减慢房扑的心室率 胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律 阵发性快室率房颤 预防栓塞 有栓塞的高危因素: 有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等 ，长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日 复律时抗凝： 复律前华法令3周，持续至复律后4周，如需紧急复律，可用肝素抗凝 。 预防栓塞 90年代末欧美心脏病学会建议： 65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素—阿司匹林 ≥1个高危因素—华法令 65-75岁 无高危因素—华法令或阿司匹林 有高危因素—华法令 75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林 室性心律失常 室性心律失常的流行病学 心脑血管病成为中国人健康的头号杀手，每年死于心血管病人数约300万，占总死亡人数40%. 心血管病死亡患者中40%-50%表现为猝死,有中度心功能不全的患者心源性猝死（SCD）发生率高达60%-80% 美国每年SCD的发生率为20万-45万，在西方国家由CHD引起SCD占80%。中国估计每年SCA发病人数大于100万，SCD发病率54.4万/年. 心脏性猝死 症状发作后1小时内死亡 发作时75%-80%心律失常是室颤.15-20%由缓慢心律失常引起. 恶性心律失常是猝死的重要原因,一经发现须立即及时处理. 室性心律失常的处理 室性期前收缩 有器质性心脏病基础的室速 无器质性心脏病基础的室速 某些特殊类型的室速 室 速 室扑、室颤 无器质性心脏病 进行危险分层 频发室早：多形、成对、成串室早、R-onT、极短连律间期 预后良好，不作常规治疗 镇静剂：小剂量β阻滞剂，短期Ib、Ic类药 治疗目的：缓解症状，不是室早数目明显减少 有器质性心脏病 非持续性和持续性室速均治疗 伴有器质性心脏病的室早 多形、成对、成串+EF↓→预后差 根据病史、心功、室早复杂程度分层 首先治疗原发