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心力衰竭 什邡烧伤医院 王建学 2、急性左心功能不全(包括左房衰竭): 急性肺水肿 1)病因: ①广泛的AMI,急性心肌炎或急进型高血压时;② 二尖瓣狭窄伴有过速的心室率时, 尤其是房颤伴快速心室反应;③输液过快或过多;④ 左房球状血栓或黏液瘤嵌于二尖瓣开口。 以上原因均导致肺静脉压和PCWP急速升高,当大于毛细血管渗透压及组织压时大量浆液渗出至肺间质—间质性肺水肿(产生呼吸困难),进而至肺泡内形成急性肺水肿,若同时伴左心室排血量急剧减低,即形成心源性休克。 2)症状和体征: 突然感到极度呼吸困难,端坐呼吸,烦燥恐惧,窒息,濒死感,紫绀,大汗,咳嗽,哮喘,咯大量粉红色泡沫浆液血痰,严重时由鼻涌出,面色苍白,HR增快,脉搏弱,S3及重叠奔马律,两肺满布湿罗音及哮鸣音,血压下降,出现休克。 泵衰竭分级: Killip分五级(1) Ⅰ级:代偿期(有AMI表现,但无明显心功能不全症状 和体征),血动力学检查可有 LVFP↑、SV↓、 HR↑,但CO近正常。 Ⅱ级:轻~中度心功能不全,肺部出现湿罗音(占双侧 肺野的一半或以下),心界↑、持续HR↑、第 三心音奔马律、P2↑、交替脉、室上性心律失 常、 LVFP轻~中度↑(12~25mmHg)、CO 轻 度↓、动脉血氧轻↓(60~85mmHg),病 死率 10~20%。 Ⅲ级:重度左心衰,急性肺水肿,肺湿罗音多于 1/2肺野,LVFP显著↑(>25 mmHg), CO中度↓,PaO2显著↓(<60 mmHg) 病死率35~45%。 Ⅳ级:心源性休克,有明显的周围循环灌注不足 表现,尿量<20ml/小时,血压↓,SBP< 80 mmHg,原高血压者SBP较前下降80 mmHg以上,第三心音奔马律,肺湿罗音 多于3/4肺野,CI2.2L/min/m2,LVFP> 25mmHg,病死率85~95%。 Ⅴ级:心源性休克+急性肺水肿,病死率更高。 六、辅助检查(1) 1、X线:1)心影增大,搏动减弱。 2)左心衰、肺淤血时,肺血管床顺应性↓,肺血管外水分↑,呈现肺淤血表现,肺门阴影增大(肺静脉充血),肺野周围模糊,上叶肺野内血管纹理增粗,下叶肺野血管收缩,有肺动脉血液重新分布所致。由于淋巴管淤积,肺间质水肿引起肺小叶间隔增厚变粗,在两肺下野可见水平位的Kerley B线。急性肺水肿,肺门充血显著,形成 Kerley B线(肋膈角基底部横线),Kerley A线(由肺门向外放射)。 六、辅助检查(2) 急性肺水肿时在肺门处呈蝶形云雾状阴影。右心衰时可见扩张的上腔静脉和奇静脉使右上纵隔增宽。 2、静脉压↑: 肘静脉压力正常5~15cm水柱,腹部加压,静 脉压≯1cm,运动时全身静脉压可升高2~5cm,右 心衰时上升幅度增大持续时间延长。 3、循环时间 臂舌:正常9~16秒,臂肺正常4~6秒。 心衰时大多延长,高心排出量心衰可正常或缩 短。左心衰早期循环时间可正常。 六、辅助检查(3) 4、心腔压力测定:Swan-Ganz法 左心衰LVEDP↑,右心衰RVEDP↑,左房衰PCWP ↑。 5、心排出量测定: Fick氏法 CI正常值3.1 ± 0.4升/min/m2, CI=耗氧量(正常138±14ml /min/m2)/周身A氧合量-肺A氧量 心衰时,心内压和心排出量可有三种类型: ﹙1﹚休息和运动时VEDP↑,休息时CO正常,运动 时能正常地增加心排出量。 ﹙2﹚ VEDP↑,休息时CO↓,运动时↑,比正常低。 ﹙3﹚ VEDP↑,休息时CO↓,运动时不增加。 六、辅助检查(4) 6、STI:通过测定收缩期各期的时间间期,可反应心功能 状态。 主要看PEP/LVET,正常0.35±0.04,大于此值,提 示左室功能不良。当主动脉瓣狭窄时,心功能不正常,此 值可仍在正常范围。
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