心衰的诊治进展幻灯片.pptVIP

减慢心率可以改善心衰患者的预后 与安慰剂相比，主要终点( 心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点) 降低18% ( P ＜ 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低26% 证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益 其他药物 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦( tolvaptan )、肾素抑制剂阿利吉仑 ( aliskiren)、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素( EPO )和新型正性肌力药物istarox ime等 但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍 需进行进一步的研究 心衰非药物治疗进展 非药物治疗（器械治疗） 在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达36%， 非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充 2种方法的应用是心衰现代治疗的标志 非药物治疗进展 心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRT 植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD 植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices 心脏移植 Heart Transplantation CARDIAC RESYNCHRONIZATION THERAPY, CRT (BIVENTRICULAR PACING ) 心脏再同步化治疗 心脏再同步化治疗（CRT） 大约1/3 的低射血分数、NYHAⅢ—Ⅳ级的患者QRS 超过120 毫秒 心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动 已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加 心脏再同步化治疗 应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（CRT） 增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。此外，短期应用CRT 伴随心脏功能和血流动力学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面的适应机制 心脏再同步化治疗 比较最适药物治疗和最适药物治疗加CRT(有或无ICD)的随机对照试验共评估了超过4000 名具有心室不同步的心衰患者。 在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上应用CRT显著改善生活质量、功能等级、运动能力（氧摄取峰值）、6 分钟步行试验运动距离、射血分数。 在数个CRT 实验的meta-分析中，心衰住院率降低32%～52％，全因死亡率降低25% ~36% 心脏再同步化治疗(CRT) 对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步（表现为QRS 延长）的患者，证据强烈支持使用CRT 是否联合应用CRT 和ICD 取决于有无应用ICD 的指征 CRT适应证 2009 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRT LVEF≤35%， 窦性节律 尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级， 心脏不同步（目前标准为QRS波群＞120 ms）（Ⅰ类，A级） 埋藏式心律转复除颤器( ICD) 对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，建议植入ICD 作为二级预防以延长生存期 除颤过程 植入式心律转复除颤器 ICD 埋藏式心律转复除颤器( ICD) 对于LVEF≤35%、长期接受最佳药物治疗情况下NYHAⅡ或Ⅲ级、预期能以良好的心功能状态存活1 年以上的非缺血性扩张型心肌病或心肌梗死后至少40 d 的缺血性心脏病患者，建议植入ICD 作为心源性猝死的一级预防以降低总死亡率 心脏器械治疗要从严掌握适应症 国外指南是基于国外循证医学证据，国内的大系列研究不多 价格昂贵。要考虑中国的社会背景，经济文化因素 CRT的I类适应症和ICD 的二级预防要根据具体情况实施 心脏器械治疗要从严掌握适应症 CRT的II类适应症实施要慎重。20%~30%的CRT应用者未能获益，目 前尚无确定和可靠的指标可以预测 ICD的一级预防更要谨慎实施 左心室辅助装置 因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于50％，所以对于终末期心衰患者来说，左室辅助装置治疗是一种永久和有效的治疗方法 左心室辅助装置 左室辅助装置治疗 用循环辅助装置治疗终末期心衰是目前研究的热点 左室辅助装置原先只是作为心脏移植前的过渡性治疗 植入式左室辅助装置可以长时间维持患者血液循环于较理想的水平，病人可以带着它出院和活动 左室辅助装置治疗 新一代左室辅助装置有望进一步提高患者的生存