房室折返性心动过速幻灯片.pptVIP

房室折返性心动过速 主要内容 一. 概述 二. 流行病学 三. 解剖基础及其分型 四. 发生机制 五. 心电图特点 六. 鉴别诊断 七. 治疗原则 概述 房室旁路参与的房室折返性心动过速 AVRT 归属室上性心动过速 SVT 范畴 ,但激动折返径路并不局限于希氏束以上 ,心室也是折返径路的必需成分 发作性心悸是室上速病人最多见临床症状 ,需要与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。 流行病学 房室折返性心动过速 AVRT 的发生率仅次于房室结折返性心动过速 AVNRT ，约占全部室上性心动过速 SVT 的50%左右。 解剖基础及分型 ●解剖基础 解剖基础及分型 解剖基础及分型 ●分型 一 顺向型房室折返性 心动过速 发生机制 房室旁路的电生理特点 发生机制 O-AVRT需具备的条件： 1. 有两条传导速度和不应期不同的通路 2. 适时房性早搏后旁路发生单向阻滞，由房室 结相对缓慢下传 3. 旁路脱离不应期，激动由旁路逆传回心房并再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图） 发生机制 发生机制 注意：室性早搏也可诱发O-AVRT 如图 心电图特点 O-AVRT 1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常（隐匿性房室旁路concealed accessory pathway） 2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS波群时限正常，频率150-250bpm 3.心动过速时房室传导保持1：1关系，RP′间期固 定,70ms RP′间期 P′R间期 少数慢旁道参与的O-AVRT 除外） 如图 4.心动过速时易出现功能性束支阻滞,如束支阻滞发生在旁路同侧,则RR间期延长30ms以上,如束支阻滞发生在旁路对侧,则RR间期不变 示意图 图例 5.可见QRS波电交替现象，心率越快，发生率越高 心电图特点 鉴别诊断 O-AVRT的鉴别诊断 鉴别诊断 前沿瞻望 ST - T改变与 aVR 导联 ST 段抬高对 AVNRT 与AVRT的鉴别意义 鉴别诊断 Riva等提出PSVT发作时心电图 ST - T 改变可作为区别AVRT与AVNRT 的一个有用指标 ,而且认为 ST段压低导联分布特点对旁道定位有一定价值。 ST- T改变多数集中在 V3～V6 导联 ,左后旁道 V3～V6 导联 ST段压低 ≥2 mm ,凡右侧旁道 ST 段或 T波改变多集中在下壁导联。 鉴别诊断 Riva等通过对大样本的研究认为窄 QRS 波心动过速时产生的 ST段改变为逆传 P 波重叠于 ST 段上所致。近年 Ho 等提出AVR导联 ST段抬高可用来鉴别窄QRS波心动过速。 鉴别诊断 AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径路 ,几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传 P 波向量垂直于aVR ,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。 AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向肌纤维激动心房 ,左侧旁道的心房逆向激动由左房侧壁经房间隔向右房传导 ,逆传激动向量为向上、 向右 ,在 aVR导联上多形成正向 P 波 ST段抬高 鉴别诊断 国内有研究显示在窄QRS波心动过速中，通过 ECG的分析 ,可大致鉴别约 80%左右的 PS-VT,但仍有约 20%的 PS VT不能正确鉴别 ,需通过心内电生理检查进一步确诊。 二、逆向型房室折返性心动过速 发生机制 A-AVRT需具备的条件 1. 完整的房室旁路 2. 房室结和希浦系的前向阻滞 3. 完整的房室结和希浦系的逆向传导 发生机制 逆向型房室折返性心动过速 A-AVRT 心电图特点 逆向型A-AVRT 1.窦性心律时表现为显性预激综合症 2.由房性早搏 室性早搏 诱发或终止,呈突发突止,QRS波群与窦性心律时一致,呈宽大畸形,频率150-250bpm,节律匀齐 如图 3.房室传导呈1:1比例关系,RP′间期 P′R间期 心电图特点 患者男性， 34岁。因反复心悸、 晕厥21年， 再发晕厥12h 入院。每次均在体力活动时发作， 伴恶心、呕吐、 大小便失禁。临床诊断： 晕厥待查。入院体检：BP120 / 80mmHg。神志清。心界不大，心率80次 /min， 心律齐， 未闻及病理性杂音。 双肺呼吸音清晰。 X线胸片示心外形正常。超声检查示心房、 心室内径正常， 室间隔及左心室后壁厚度和活动正常， 二尖瓣少量返流。肝、 肾功能、 甲状腺功能和血清电解质检查均正常。食管心房调搏用程控扫描刺激诱发出短阵宽 QRS波群心动过速，及用S1 频率为330次 /min猝发刺激诱发持续的宽QRS波群心动过速 （ 图1B） ，可见 QRS时间 0.24s， V1 导联呈 RS型，心率150次 / min， 起始部有明显的