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有器质性心脏病时反复发作阵发性和持续性房颤的药物治疗 心衰 胺碘酮 冠心病 施太可? 胺碘酮? 双异丙吡胺、普鲁卡因胺、喹尼丁 高血压 LVH ?1.4cm：胺碘酮 LVH ? 1.4cm：氟卡胺、悦复隆?胺碘酮、施太可 哪些房颤患者需要抗凝？脑栓塞临床危险因素分层 高危 高血压 LV下降 血栓栓塞或TIA史 瓣膜病或人工瓣膜 高龄（75岁），尤其女性 中危 糖尿病 冠心病、心功能代偿 甲亢 65-75岁 低危 65岁，无上述情况 房颤抗凝具体要求（1） 不需要抗凝、无需特殊用药 60岁、无心脏病 不需要抗凝但需要阿司匹林(300mg/d) 有心脏病但无危险因素（如高血压、心衰EF35%） 60-74岁、无危险因素 房颤抗凝具体要求（2） 要求适度抗凝 INR2.0左右：75岁以上，尤其女性 INR2.0-3.0：HF、EF35%、高血压、甲亢 抗凝要求最高的(INR 2.5-3.5) 风心瓣膜病、人工瓣 既往栓塞史 TEE心房持续存在血栓 房颤转复抗凝具体要求(3) 阵发性和持续性房颤 房颤持续?48小时 未做TEE者：转复前3周、转复后4周华法令抗凝 复律前6小时内TEE阴性者：转复前给肝素，转复后华法令抗凝4周 房颤持续48小时 先给肝素(APTT是对照1.5-2倍)，转复后抗凝4周 血流动力学不稳时立刻转复 非药物维持窦律的方法 心房迷宫手术 切除心耳、隔离肺静脉、分隔心房 房颤点消融 肺静脉、上腔消融 房颤“迷宫”消融 心房内拉线 心房多点起搏 尤其适合房内传导阻滞和病窦患者 植入心房起搏除颤器 其他控制心室率的方法 阵发性房颤： 房室结消融＋人工起搏器＋药物 慢性房颤： 房室结消融＋VVI植入 药物＋VVI植入 特殊情况房颤 手术后房颤 心室率控制 ?阻滞剂或其他影响房室结的药物 预防发作 施太可、胺碘酮 转复 DC或依倍赖特 顽固和反复发作患者用药如冠心病患者 华法令使用如非手术患者 急性心梗房颤 血流不稳：DC 减慢心室反应：洋地黄和胺碘酮，若无禁忌可用?阻滞剂 无禁忌者须用肝素 禁忌用IC类药 WPW房颤 首选消融 快速心室反应用DC 血流稳定者用依倍赖特或普鲁卡因胺 其他可用药物包括 喹尼丁、胺碘酮、达舒平 禁忌 ?阻滞剂、CCB 妊娠房颤 室率控制 ?阻滞剂、CCB、洋地黄 血流不稳可以DC 除非特发房颤，需要用抗凝或阿司匹林 有危险因素者 头3个月和最后1个月抗凝(APTT1.5-2.0) 第二个3个月华法令 其他 甲亢房颤 首选?阻滞剂 次选CCB 需抗凝 甲功正常后是否抗凝同无甲亢者 慢阻肺 首选CCB控制室率 禁忌?阻滞剂、心律平和腺甘 小结 是否需要控制心室率 用什么药物 分清房颤是否能转复 是否需要转复 怎样维持窦律 有无可逆转的潜在病变 抗凝问题 心房颤动 协和医院 心内科 方全 房颤的临床意义 二十一世纪心律失常学面临的主要难题 发病率高：60岁以上发病率达3-10%。 医疗费高：高于对恶性肿瘤的费用。 机制复杂 触发机制 维持机制 合理治疗能使多数患者改善生活质量，预期生命接近正常。 房颤的特点 查体 心律绝对不齐 心音强弱不等 缺脉 ECG P波消失，代之以f波 QRS波呈室上性 RR间距不等 房颤形成的条件 驱动/触发 肺静脉早搏/放电 维持 心房肌电传导的各向异性 心房扩大 支持房颤触发机制的证据 预激综合症射频消融： Dagres N, et al. Eur Heart J 2001;22:423-427 肺静脉消融： Haissaguerre M, et al. N Eng J Med 1998;339:659-666 肺静脉以外其他部位消融： SVC消除房颤的触发因素：方 全等，中华心血管病 杂志 2002；30： 药物预防房颤的价值： 消除触发房颤的早搏 改变房颤维持的条件 起源于上肺静脉的局灶房颤一例 房颤的发生与心房大小的关系 迷宫手术：将心房隔离成多块，消除房颤维持条件。 Cox JL. Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:584-92 房颤可能造成的危害 血栓栓塞 NVAF患者年脑梗塞率达5%，且与年龄相关 瓣膜病房颤患者脑梗塞率更高 心功能下降 由于失去心房辅助泵功能 心律失常心肌病 长期的快速心室反应所致 预激患者房颤的危险 快速心房激动经旁路下传心室可能导致室颤 房颤处理过程中的问题 是哪一类房颤？ 是否需要控制心室率？ 用什么药物？ 是否需要立即复律？ 用什么方法复律？ 怎样维持窦律? 哪些可能造成房颤的因素需要而且可以去除？ 是否需要抗凝？ 是否能够、需要特殊治疗？ 是哪一类房颤？ 是否首次发现的房颤？ 是哪一类房颤： 阵发性(paroxysmal) 24小时 7天 慢性(permanent)：无法转复 持续性(