无ST段抬高ACS的抗凝治疗课件.pptVIP

无ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗 心血管内科 急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome, ACS）： 是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。 ACS分类 ST段抬高的ACS 绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI) 无ST段抬高的ACS 包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA) ACS的临床分型 Hospital Admissions for ACS: UA/NSTEMI versus STEMI NSTE-ACS 院内死亡率 / 1年死亡率 STEMI 与NSTEMI 同样危险  - 院内死亡率 / 1年死亡率 动脉粥样硬化和血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程 动脉粥样硬化斑块的解剖结构 ACS的主要发病机理 The “Vulnerable Plaque” Paradigm （易损斑块的特征） 动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成 Pathogenesis of ACS Pathogenesis of Non-ST Elevation ACS 无ST段抬高ACS的治疗策略 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 血运重建治疗 －－－介入治疗与冠脉搭桥 临床怀疑是ACS时的治疗处理 无ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略 以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。  无NSTE-ACS 的治疗策略（抗栓不溶栓） 溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓”。 因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。 溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。 溶栓药物可能并发大出血等并发症。 UA / NSTEMI 抗凝血酶治疗 普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。 低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测 aPTT等。 直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。 选择性Хa因子抑制剂： fondaparinux（磺达肝癸钠） －－－戊聚糖化合物 凝血瀑布 凝血系统的激活 Sites of Anti-thrombotic Drug Action 肝素在NSTE-ACS治疗的作用 UFH or LMWH in UA / NSTEMI NSTE-ACS抗凝治疗的益处 Randomized trials of UFH/LMWH VS Control 普通肝素的局限性 由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差 (除大剂量) 不能抑制结合于血栓的凝血酶 抗凝效果不确定，剂量响应差 有天然抑制剂 (PF4) 需 aPTT 监测 疗效反跳，停药后缺血事件增加 易出现血小板减少症 低分子肝素与普通肝素 LMWH in UA / NSTEMI Effects on Triple Endpoints* 不同低分子肝素的抗Xa/IIa 比值差别 2007年ACC/AHA、ESC公布针对无ST段抬高ACS的新治疗指南 指南更新的内容和依据之一 ----抗凝治疗选择更明确 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI 指南更新抗凝治疗 ESC 2007 NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（1） 所有患者均应在抗血小板治疗基础上接受抗凝治疗（I-A） 推荐的抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，具体选用根据最初的治疗策略 (紧急介入，早期介入，或保守治疗) (I -B) ESC 2007 NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（2） 在非紧急情况下，采用早期介入或保守治疗尚未确定时： 推荐应用磺达肝癸钠，因其疗效 / 安全比更为优越(I-A)； 依诺肝素因其疗效 / 安全比不如磺达肝癸钠， 只推荐其用于出血风 险较低者(IIa- B)； UFH