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复合式医疗保险支付方式的风险规避 　　[摘要]复合式医疗保险支付方式作为预付制与后付制相结合的混合支付方式，具有能够综合二者优势，抑制各自弊端的作用。但在其运行过程中也存在着支付方式结构设计尚不合理的风险，以及医疗服务机构与参保患者的道德风险问题。因此为规避复合式医疗保险支付方式的运行风险，应完善支付方式的结构设计，合理制定医疗保险个人负担比例，引入多方谈判机制，加大政府财政补贴，以及加强对其运行的考核和监督。 　　[关键词]复合式医保支付方式；风险规避 　　一、引言 　　医疗保险支付方式是医疗保险机构在参保者获得医疗服务之后，向医疗服务机构支付医疗费用，对医疗资源消耗进行补偿的方法和标准。它一方面体现了医疗保险对参保者医疗费用分担的功能，另一方面作为同时涉及医疗保险机构、医疗服务机构以及参保者三方经济利益的关键环节，对控制医疗费用增长、约束医患双方道德风险以及保障参保者权益也具有重要作用。由于不同医疗保险支付方式对医疗保险运行中各个主体的行为具有不同的激励或负面作用，复合式医疗保险支付方式作为综合预付制与后付制各自优势，抑制其各自弊端的新型医疗保险支付方式，日渐成为我国医疗保险支付方式改革的主要方向。但是从国内外研究以及各地改革实践来看，复合式医疗保险支付方式的运行亦存在一定的风险，发现并规避其运行风险应作为复合式医疗保险支付方式发展完善的重中之重。 　　二、复合式医疗保险支付方式存在风险 　　在复合式医疗保险支付方式的运行过程中，首先对其运行效果构成风险的便是支付方式结构设计的合理性，受制于多种因素的影响，构建科学合理的复合式医疗保险支付方式具有较大的难度。而如果把支付方式的机构设计看作复合式医疗保险支付方式运行的内部风险，则源于人们机会主义倾向，以及医疗保险第三方支付的委托代理关系而产生的道德风险便构成了复合式医疗保险支付方式运行的外部风险。由于在医疗保险支付方式的运行过程中，医疗保险机构、医疗服务机构以及参保患者分别作为医疗服务的保、供、需三方，三者之间存在着两两委托代理关系。在委托方与代理方信息不对称的情况下，一方会利用另一方不能察觉的信息，最大限度地谋求自身的经济效益，而致使另一方利益受损，这便导致道德风险的产生，具体变现为医疗服务机构（供方）道德风险、参保患者（需方）道德风险以及“医患同盟”三种情况。 　　1、支付方式结构设计尚不合理。每一种医疗保险支付方式都各有其利弊，复合式医疗保险支付方式构建的目的便是将多种支付方式相结合，控制医疗费用的过度增长，抵减单一医疗支付方式的负面性，并寻求医疗服务供需双方需求的平衡点，提高医疗卫生资源的有效配置。但是，由于各地实际情况复杂多样，医疗科学对支付方式设计的专业性要求高以及医保基金的合理预算划拨难度大等情况，复合式医疗保险支付方式的结构设计尚不能达到完美无缺和极尽合理。在这种情况下，复合式医疗保险支付方式便不能充分发挥其控制医疗费用、有效配置医疗资源、协调供需双方利益等作用。 　　2、医疗服务机构（供方）存在道德风险。医疗服务机构作为医疗服务的提供者，其经济收入主要来源于医疗保险机构和患者所支付的医疗费用。而医疗服务作为专业性要求高的特殊行业，患者通常对自身的疾病情况以及所需的医疗服务程度缺乏了解，客观上医疗服务机构与患者之间形成了信息不对称的情况。当医疗服务机构出于“经济人”假设谋求自身的经济利益，便会运用信息不对称的优势，产生在后付制的付费方式下诱导患者过度消费，或是在预付制的付费方式下推诿重病患者、降低医疗服务质量等道德风险。 　　3、参保患者（需方）存在道德风险。参保患者在缴纳一定数额的医疗保险费后，其医疗费用主要由医疗保险基金负责支付，参保患者个人所需支付的医疗费用远远低于所获得医疗服务的实际成本。在这种情况下，参保患者出于自身利益最大化考虑，一方面为获得更多的医疗服务，可能产生谎报病情和小病大养的道德风险；另一方面也可能产生冒用医保卡骗保、诈保，造成医疗保险基金浪费和流失的风险。 　　4、“医患同盟”。“医患同盟”是指医疗服务机构和参保患者为谋求各自经济利益，二者协同骗取医疗保险基金，进行利益共享的过程。“医患同盟”属于医疗服务机构和参保患者合作带来的道德风险。通常情况下，医疗服务机构与参保患者在某些方面达成共识，例如在按人头付费的医疗保险支付方式下，定点医疗服务机构为获得更多的签约人头，得到更多的医疗保险预付基金，在承诺给予参保患者一定的经济利益或满足其部分不合理要求的情况下，联合参保患者谎报签约信息，以及开出“人情方”和“营养方”等，骗取医疗保险基金。 　　三、复合式医疗保险支付方式的风险规避 　　针对上述复合式医疗保险支付方式运行过程中存在的风险问题，对其加以规避可以从规避内部风险，即完善支付方式结构设计，以及规避外部风险