消毒供应中心核心制度考核标准_____=.docVIP

消毒供应中心核心制度考核标准 姓名 日期： 年 月 日 项目 内容 分值 评分细则 得分 扣分说明 消 毒 供 应 中 心 消 毒 隔 离 制 度 23分 1.CSSD人员必须有高度的责任心和无菌观念，着装符合要求，各室要保持清洁整齐，各区物表每日用化学消毒剂擦拭。 2 着装不符合要求扣1分，物表未清洁扣1分 2.布局合理，严格区分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，物品由污到洁，不交叉，不逆流。 2 各区标识不明确扣1分，物品流向错误扣1分 3.不应在诊疗场所对污染的可重复使用的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封闭方式回收，回CSSD进行清点，特殊感染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。 3 一项不符合要求扣1分 4. 回收的污染物品先清洗后消毒，特殊感染物品先高水平消毒后清洗。 1 一项不符合要求扣0.5分 5.使用中的消毒剂每日进行监测，每季度生物学监测。 2 一项未做到扣1分 6.紫外线灯管每周清洁一次，每季度紫外线强度监测一次。 2 清洁缺一次扣0.5分，监测缺一次扣0.5分 7.无菌物品存放区、检查包装灭菌区每日用紫外线照射2次，每次1小时，无菌物品存放区空气、物表每季度生物学培养一次。 3 一项未做到扣0.5分 8.严格掌握灭菌规程及监测制度。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行，每日开始灭菌运行前进行B—D测试。 3 一项未做到扣0.5分 9.灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。 2 一项未做到扣1分 10.接触无菌物品前应洗手或手卫生消毒。 1 手卫生不合格不得分 11.无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。 2 发放不合格扣1分 质量追溯制度 9 分 消毒液浓度每日监测并登记。 2 监测、登记漏一次扣0.2分 灭菌操作人员负责记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号，主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果。 2 缺一项扣0.2分 清洗消毒监测资料和记录的保存期6个月以上，灭菌质量监测资料和记录保留期3年以上。 2 一项无记录本扣1分 灭菌物品召回制 度 9 分 1.生物监测不合格时，CSSD立即通知使用科室停止使用，并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。 3 未通知科室扣1分，未召回物品扣2分 2.书面报告护理部和感染管理科，说明召回原因。 2 未上报不得分 3.生物监测三次合格后，灭菌器方可使用。 2 生物监测未做不得分 4.对灭菌失败的处理情况进行总结，汇报护理部、院感科。 2 未总结扣1分，未汇报扣1分 外来器械管理制度及流程 9分 1.供应室专管护士与厂家校对物品器械并做好登记。 2 无核对登记不得分 2.对外来器械要严格进行清洗，包装。 1 一项为做到扣0.5分 3.对外来植入器械进行灭菌时，同时要做生物监测，监测合格后方可发放使用。 3 一项不符合扣1分 4.外来器械接收流程：外来器械—供应室—清点、登记、双方签字—清洗—包装—灭菌。 3 流程错误不得分 质量 管理 及其监测 制度 10分 1.去污区工作人员每日负责清洗、消毒液浓度配制及监测。 2 一项未做到扣1分 2.清洗、包装人员负责清洗质量日常监测。 2 未做到不得分 3.灭菌操作人员负责灭菌效果监测： 物理监测：每批次连续监测灭菌时温度、压力和时间；并登记每锅温度、压力、时间、锅次、锅号、消毒员等。 化学监测：每天开始灭菌运行前进行B-D测试；灭菌包外应有灭菌指示胶带；高度危险性物品包内应放置包内化学指示物。生物监测：每周监测一次。 3 一项未做到扣1分 4.质控护士负责环境监测及灭菌物品细菌培养1）环境监测：无菌物品存放区每季度空气细菌培养一次；2）物体表面及工作人员手细菌培养每季度一次；3） 灭菌物品每月细菌培养一次。 3 一项未做到扣1分 消毒供应中心查对制度 18分 1.回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况，器械完好程度。 2 一项未查对扣0.5分 2.清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配置浓度。 2 一项未查对扣1分 3.包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 2 缺一项扣0.5分 4.灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 3 一项不符合扣1分 5.灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色,植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 2 一项不符合扣1分 6.发放无菌物品时，要做到“三查”、“五对”，严防发放失效、错号、无号物品。 “三查”既：发放时、存时查、发时查。 “五