查验证表格.doc

附1 表1 ： 福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表 市 县（市、区） 乡镇（街办） 托儿所（幼儿园、小学） 班 编号 儿童姓名 出生年月 家长联系电话 预防接种证 接种记录 需补证/补种 复验情况 卡介苗 脊髓灰质炎疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 甲肝 疫苗 白破 疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 4 单位负责人签字： 登记查验人签字： 登记验证时间：???年??? 月??? 日 复验人签字： 复验时间：???年??? 月?? 日 注： 1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地或疾病预防控制机构； 2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。 4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。 5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。 附2 表2 福建省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表（通用） 报告单位（盖章）： 班级或单位名称 应查验儿童数 实查验儿童数 持有儿童预防接种证人数 应补证人数 实补证人数 接种记录完整人数 应补种人数 实补种人数 补种情况 卡介苗 脊灰疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 百白破疫苗 甲肝疫苗 白破疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 应种人数 实种人数 应种 人次 实种 人次 应种 人次 实种人次 应种 人次 实种人次 应种人次 实种人次 应种人次 实种人次 应种人次 实种人次 应种人次 实种人次 应种人次 实种人次 合 计 报告人： 报告时间： 年 月 日 注：本表为通用汇总表，此表由托幼机构、学校填写，一式二份，一份留底，一份报当地卫生院或疾病预防控制机构。各卫生院将辖区托幼机构、学校的上报的汇总表汇总后逐级上报至县（市、区）疾病预防控制机构。 附3 表3　　福建省入托入学儿童预防接种证查验情况抽查表 调查单位： 姓 名 出生年月 预防接种证 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 甲肝疫苗 白破 疫苗 乙脑 疫苗 流脑疫苗 备 注 有 无 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 1 2 3 4 调查人： 调查日期： 年 月 日 注： 1、此表由调查单位负责填写，一式两份，留存一份；另一份反馈给各学校、托幼机构。 2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。 3、4剂；6周岁接种白破疫苗、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。 附4 福建省入托入学儿童补证/补种通知单 存根 儿童姓名： 班级： 需补办接种证/补种疫苗。 通知时间： 年 月 日 家长签字： 福建省入托入学儿童补证/补种通知单 新生家长： 您好！ 根据《中华人民共和国传染病防治》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗针次。凡入学新生必须凭预防接种证办理入托、入园、入学手续，最近，我们对您孩子的预防接种情况进行了检查，您的孩子缺预防接种证/预防接种记录不全，特通知您：持本通知于 年 月 日前带您的孩子到 预防接种门诊（点）补办接种证或补种疫苗，并将接种证和反馈单一同上交学校。 谢谢您的配合！ 学校名称 （盖章） 年 月 日 福建省入托入学儿童补证/补种反馈单 儿童姓名： 该儿童已于 年 月 日在我单位补办接种证/补种 疫苗，其接种记录均符合国家免疫程序，特此证明！ 注：此单盖章有效，请家长妥善保存，报名时将反馈单上交给儿童所在的幼儿园、学校 单位名称（盖章） 年 月 日 附5： 国家免疫规划疫苗漏种儿童的补种原则 　　根据《疫苗流通和预防接种管理条例》要求，在入托入学查验预防接种证时，对未完成免疫程序的儿童，按以下原则进行补种： 　　一、未接种国家免疫规划疫苗的儿童，按照疫苗免疫程序进行补种； 　　二、未完成国家免疫规划疫苗免疫程序规定剂次的儿童，只需补种未完成的剂次； 　　三、未完成吸附百白破联合疫苗免疫程序的儿童，3月龄～6岁儿童使用吸附百白破联合疫苗，7～11岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗，12岁以上儿童使用成人及青少年型吸附白喉破伤风联合疫苗； 　　四、未完成脊髓灰质炎减毒活疫苗免疫程序的儿童，4岁以下儿童未达到3剂次（含强化免疫等）的应补种完成3剂次。4岁以上儿童