第六届东北地区呼吸疾病学术会议筹备会.docVIP

附件1 于润江呼吸医学奖推荐表 姓 名 工作单位 推荐人 申请日期 一、个人信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学 历 最终学位 最终学位 授予时间 最终学位 授予学校 身份证号码 职称 研究方向 工作单位及 行政职务 通信地址 单位电话 手 机 传真号码 电子信箱 二、主要学习工作经历（从大专或大学填起，6项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、获得个人荣誉及奖项 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 1 2 3 4 四、个人学术兼职情况 序号 兼任职务 任期 1 2 3 4 五、申请课题资助情况 序号 起止时间 项目名称 项目来源 经费 负责/参加 1 / / 2 / / 3 / / 4 / / 六、发表论文、专著的情况 序号 题目 期刊（IF值） 年、卷、期、页码 收录情况 链接 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：请提供申报人是第一作者的文章或专著；如网络可以查阅请附上链接；如网络无法查阅，请在推荐表后附上文章（或专著）复印件，包括封面、目次、正文；专著提供封面、版权页 七、科研工作情况总结（300字以内） 八、候选人和推荐人意见 声 明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。 年 月 日