职业病诊断机构资格认证申请表.docVIP

职业病诊断机构资格认证申请表 ? ? 申请单位名称 ? 申请单位地址 ? 电话 ? 传真 ? 邮政编码 ? 电子邮件 ? 法定代表人 ? 职 务 申请诊断项目 1、尘肺 2、职业性放射性疾病 3、职业中毒 4、物理因素所致职业病 5、职业性传染病 6、职业性皮肤病 7、职业性眼病 8、职业性耳鼻喉口腔疾病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 ? 所附资料清单 1、法人资格证明材料（复印件）； 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业病诊断机构主要技术人员情况表； 4、职业病诊断仪器、设备清单； 5、职业病诊断质量保证管理制度； 6、其他有关资料（详细列出）： 职业病诊断机构申请表 ? 申请理由： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请单位法定代表人： 申请单位： （公章） 月 日 ? 职业病诊断机构主要技术人员情况表 姓名 性别 出生年月 职称/职务 从事专业 工作年限 ? ? ? ? ? ? ? ?