XXX医院(早产儿)视网膜脱离复位术知情同意书.docVIP

XXX医院（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 患儿姓名 性别 年龄 病历号 胎龄 出生体重 矫正胎龄 吸氧时间 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的患儿 眼患有视网膜脱离，需要在 麻醉下进行 手术。 早产儿视网膜病变视网膜脱离是视网膜。如果不治疗，瞳孔闭、发性青光眼眼球萎缩。脱离的部位、范围周边部脱离经治疗后预后较好，黄斑区受累者，即使手术治疗复位，视功能也难恢复。 手术潜在风险和对策 以下是视网膜复位手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。 我作为患儿监护人或家长理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书） 我作为患儿监护人或家长理解任何所用药物都可能产生过敏及其他副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我作为患儿监护人或家长理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 尽管大部分早产儿视网膜病变的视网膜脱离是可以通过手术改善的，但仍有一定比例患儿的视网膜脱离无法修复（约50％），眼球最终走向萎缩。 有些患儿可能需要多次手术治疗。 手术最终达到的效果最长可能需要十几年的时间才能得出结论。术后可能需要戴镜矫正屈光不正及弱视才可能达到最佳视力。术后视力恢复的情况取决于脱离的部位、范围、变性等因素 患儿监护人或家长知情选择 我作为患儿监护人或家长医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我作为患儿监护人或家长同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我作为患儿监护人或家长理解我的手术需要多位医生共同进行。 我作为患儿监护人或家长并未得到手术百分之百成功的许诺。 我作为患儿监护人或家长授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患儿监护人或家长签名 与患儿关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患儿监护人或家长将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了关于患儿此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日