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教 学 目 的 1.说出儿科病史的记录特点和体检方法特点 2.会正确书写儿科病历 3.解释：主诉 教 学 要 求 1.掌握儿科病史记录和体格检查方法的特点 2.掌握儿科病历书写的格式和特点 3.熟悉体格检查内容 教 学 重 点、难点 重点：儿科病史记录和体检方法的特点 难点：正确书写儿科病历 病史询问方法 家长及抚育人代述 大孩子让他自己补充叙述 询问时态度要和蔼，耐心倾听 重病儿边检查边询问，及时抢救 病情稳定后再详细询问 病史内容 1.一般内容 2.主诉 3.现病史 4.个人史 5.既往史 6.传染病接触史 7.家族史 一般内容 患儿姓名、性别、年龄、种族 家长姓名、年龄、职业、文化程度、家庭住址及电话 入院日期、可靠程度 应特别注意以下特点 起病时间不易问准 以特殊行为表示症状 分清主次，问其他系统 除主要疾病，问其他疾病 阴性症状 与现病密切的疾病，如肾炎问近期有无扁桃体炎 一般情况，如饮食、大小便等 个人史 出生史 喂养史 生长发育史 预防接种史 体格检查方法 消除患儿紧张心理 可在母亲怀抱中检查 态度和蔼，动作轻柔，注意保温 顺序灵活掌握 危重儿先抢救，后全面检查 体格检查内容 一般测量和外表 皮肤和淋巴结 头部 、颈部 、胸部 、腹部 脊柱和四肢 肛门和外生殖器 神经反射 一般测量 体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为36℃～37℃ 呼吸、脉搏在安静情况下计数 血压袖带宽度应为上臂长度的2／3 体重准确测量 身长：3岁前用量板测量 测体重 测身高 肺部检查 视诊：呼吸频率、节律、深度及三凹征 触诊：语颤增强、减弱及摩擦感 叩诊：婴幼儿胸壁薄，叩诊用力要轻 听诊：呼吸音、啰音及摩擦音 心脏检查 视诊：心前区是否隆起，正常心脏搏动范围在2～3cm2内 触诊：婴幼儿心脏搏动在第四肋间左锁骨中线外，注意有无心包摩擦感及震颤 叩诊：3岁内只叩左右界，左界2岁内在第四肋间左锁骨中线外1～2cm处，5岁以后在左锁骨中线内0.5～1cm处 听诊：新生儿心音呈钟摆律 ，2岁后逐渐接近成人，学龄儿童常听到功能性杂音或窦性心律不齐，P2 A2 先心病手术 腹部检查 视诊：形态 触诊：观察小儿表情，正常婴幼儿肝边缘在右肋下1～2cm处触及 叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，其余均为鼓音，注意有无移动性浊音及肝脾大小 听诊：肠鸣音、血管杂音 神经反射检查 原始反射：吸吮、拥抱、握持反射生后3～4月消失 生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出生时不存在 病理反射：巴氏征1岁内可阳性，布氏征、克氏征新生儿可为弱阳性 思考 题 1.儿科病史和体格检查有何特点？ 2.书写儿科现病史应特别注意什么？ 3.书写儿科病历1份。 * 第三章 儿童保健与疾病防治原则 普通高等教育“十一五”国家级规划教材 * 第三章 儿童保健与疾病防治原则 第二节 儿科病史与体格检查
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