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西安市技术转移机构备案申报书 机构名称： 申报单位： （盖章） 联 系 人： 固定电话： 手机号码： 填报日期： 年 月 日 西安市科学技术局 二〇一六年制 一、申报机构基本情况 申报单位名称 成立日期 　 年　月　日 法人类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 □法人内设机构（如是内设机构，经济性质□国有 □集体 □私营 □其他领域信息技术新能源汽车服务类机构 □中试与测试服务 □技术咨询、评估、培训，技术产权交易、技术招标代理、技术投融资等服务 □技术交易信息平台服务 □其他(请注明) 已有资质 或荣誉转移示范机构转移示范机构 □其他(请注明) □无 法人单位 注册资金 注册地 纳税地 纳税地 法定代表人/机构负责人 姓 名 职 务 身份证号 联系人 姓 名 职 务 电子邮件 电 话 手 机 传 真 单位通信地址 邮 编 经营条件 □办公面积 平米 □技术转移服务数据库系统 □独立网站 网址： 机构章程、内部客户管理制度 人 大学本科 人 大专 (及以下) 人 高级职称 人 中级职称 人 技术经纪人 人 2015度技术 转移情况 促成技术转移 项目成交数量 项 直接促成技术项目成交金额促成技术项目成交金额015度财务 收入情况 收入总计（说明：收入总计=技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入） 万元 其中，技术性收入 万元 技术性收入占总收入的比例 ％ 其中，计划项目拨款 万元 国家计划项目拨款 万元 地方计划项目拨款 万元 其中，事业费拨款 万元 其中，其它收入 万元 利税总额 万元 利税总额占总收入的比例 ％ 2015度财务 支出情况 支出总计（说明：支出总计=人员经费支出+日常公用支出+设备及维修支出+其它支出） 万元 其中，人员经费支出 万元 其中，日常公用支出 万元 其中，设备及维修支出 万元 其中，其它支出 万元 二、2015年度技术转移工作综述 三、技术转移服务模式与经营特色 四、承办市级以上大赛等技术转移情况 五、技术转移服务业绩 六、机构未来的发展规划 七、申报单位承诺 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实， 我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章： （签字或盖章） 年 月 日 填 写 说 明 一、总体说明 2.本申报书所3.技术转移机构可以是独立的法人机构、也可以是 4. 技术转移机构的主要功能是促进知识流动和技术转移，其业务范围应主要集中在下几个方面、 1.技术转移机构为独立法人的，机构名称“申报单位应单位公章一致 2.技术转移机构为内设机构的，应以法人单位成立内设机构的中的名称为准，成立“机构”法人单位，以单位公章为准。内设机构，封面加盖公章和法人单位公章，如内设机构无公章，只加盖法人单位公章。、固定电话、手机号码必须填写，固定电话区号。 申报机构基本情况 1.“要求同封面。 中，科技中介机构的类型分类参考申报机构可选择与本单位业务类型的分类进行填报。 ，服务领域的划分参照经济和社会发展五年规划纲要》培育的战略性新兴产业，机构服务的领域不在其中，可“其他”栏中注明“综合服务类机构” 指为区域或行业提供综合性技术转移服务的机构