培训课件-慢性心衰治疗.pptVIP

* 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 * 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 * 慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新 限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入 2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L ，液体摄入量应＜2L／d。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 伊伐布雷定 IIa/b类，B/C级 二、改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛 Ⅱa/b类，B级 3、其他药物 心衰常用药物 HF-REF的药物治疗 降低SCD * 适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 Ⅰ类，A级 。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB Ⅰ类，A级 * HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014ARB的地位进一步提升 AHA、ESH心衰诊断与治疗指南只推荐3个ARBARB心衰适应症 禁忌证： 曾发生喉头水肿、无尿性肾功能衰竭、妊娠 慎用： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐? 3mg/dl 、 k＞5.5mmol/L 、收缩压＜90mmHg 、 左室流出道梗阻 应用方法： 从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量 * HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB * 适应证 所有慢性收缩性心衰患者均必须终身应用 除非有禁忌证或不能耐受。 Ⅰ类，A级 禁忌证 伴Ⅱ度及以上房室传导阻滞患者禁用 * HF-REF的药物治疗 ?受体阻断剂 分类 1、高心脏选择性 metoprolol bisoprolol atenolol 2、非心脏选择性 propranolol sotalol 3、兼有α及β受体阻滞carvedilol labetalol 如何选用 1、使用亲脂性、心脏选择性或无ISA 2、类型：比索洛尔、卡维地洛 美托洛尔 3、原则：小剂量开始，逐渐增加达最大耐受量 * 适应证（从III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状 NYHA Ⅱ-Ⅳ级 （I类，A级）。 AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。 * HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂 禁忌证 血钾 5.0 mmol/L 肌酐 2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d * 慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定 If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。 伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。 * 特异性心脏起搏电流 If 抑制剂 IK、If、ICaL、ICaT * 慢性心力衰竭的治疗新进展 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的HF-REF患者 在使用了ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然≥ 70 次/ 分 持续有症状（NYHA Ⅱ-Ⅳ级） 可加用伊伐布雷定（IIa类，B级） 应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。 * HF-REF的药物治疗——伊伐布雷定 * 适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5?1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 * HF-REF的药物治疗——利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米