培训课件-子宫颈癌防治现状讲稿.pptVIP

切缘 病灶外 0.5～1cm，锥高 2～3cm 决定因素：患者的年龄；病变的大小；阴道镜提示的鳞柱交界情况 切缘阳性者，有残存病灶，建议对切缘阳性者补充手术治疗 也有作者认为切缘阳性 CIN Ⅲ 者复发率低，密切随诊即可，无需进一步治疗 宫颈锥切的范围 出血、感染及宫颈管粘连 Grio等报道，冷刀锥切与LEEP刀、激光锥切治疗后的流产率及分娩方式差异无统计学意义，但冷刀锥切组有较高的早产率 宫颈锥切术后并发症 切除阴道壁长2cm 分离膀胱宫颈间隙及阴道直肠间隙 在远离宫颈侧缘0.5-1cm处切断宫骶韧带及部分主韧带 于子宫峡部下5-10mm处将宫颈离断 阴式扩大性宫颈切除术（Vaginal Enlarged Amputation of Cervix， VEAC） 手术指征 宫颈鳞癌ⅠA1期 除外淋巴毛细血管浸润 大面积宫颈癌原位癌（CINⅢ 阴道镜下宫颈病变面积≥3/4 宫颈原位癌（CINⅢ 、ⅠA1 期宫颈癌锥切术后 LEEP 术后复发、病变残存或切缘阳性者 宫颈原位癌合并阴道上段上皮内瘤样病变 单纯宫颈切除术 CC 复发率 25% 腹式子宫切除术 5.8% 电烙术 33% VEAC术 仅为1.3% Souen 等报道在治疗334例 0期宫颈癌的不同术式中 根治性宫颈切除术 （Radical Trachelectomy，RT 包括 盆腔淋巴结清扫 根治性宫颈切除 早期宫颈癌行RT的理论依据 宫颈癌主要为宫旁浸润，沿主韧带水平方向侵犯周围组织 在早期宫颈癌，肿瘤垂直向直肠阴道间隙和膀胱宫颈间隙扩散较少见 远处转移沿淋巴管循序向上转移，而非逾越式 淋巴血管间隙受累及肿瘤的体积较大则预后较差 RT手术前评估 明确的病理诊断 至少有2名有经验的妇科肿瘤医生进行仔细的妇科检查，并进行FIGO分期 若为腺癌，应行诊断性刮宫，除外子宫内膜癌 盆腔CT或MRI等影像学检查，测量宫颈癌病灶大小和评估宫旁情况 双肾及输尿管B超或静脉肾盂造影 患者的生育史及相关情况调查 手术切除注意点 如切除的宫颈组织切缘＜5mm 内有浸润，而切缘 阴性，可再切除残留颈管组织3～5mm 如保留的宫颈组织切缘有浸润，则改行RH 如切缘8～10mm内无肿瘤组织，认为范围足够 切除淋巴结要彻底 术中仔细辨认输尿管 环扎选用不可吸收的缝线 宫颈口填压碘仿纱条可预防术后出血和宫颈狭窄 国内外开展情况 上世纪90年代中期开始，国外陆续报道RT的成功经验 至2007年全球阴式根治性宫颈切除术520例， 经腹大约50例 至2010.6根治性宫颈切除术1000余例 国内 2004年前后开展LVRT及ART 肿瘤复发率 0-8%，5年生存率 97%± RT 术后复发的高危因素与根治性子宫切除术类似 产科结局：熊光武教授94年-06年的一个总结：国际上总共将近500例，妊娠的有200多例，流产率 17%；活产数134，活产率 64% 保留卵巢-保留女性内分泌功能 宫颈腺癌保留卵巢要慎重 宫颈癌患者保留卵巢适应症 肿瘤直径＜3公分 无子宫体侵犯 无宫旁侵犯 无血管、淋巴管浸润 无淋巴结转移 年龄≤40岁（现在小于50岁或者绝经前） 保留阴道形态正常-保证正常性生活 阴道延长主要有两种： 肠道代阴道 腹膜代阴道：术中将子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜切缘分别与阴道前后壁切缘缝合，再于阴道断端上方3cm处将直肠前壁和膀胱后壁腹膜用可吸收线连续缝合使之形成人工阴道的顶端 术后一定要使用阴道模具 对于可能放疗的患者，不必行阴道延长 术后近期并发症 下尿道和 或 膀胱功能障碍 感觉丧失、储尿及排尿功能失调、尿失禁、膀胱内压力不稳定 肛门和 或 直肠功能障碍 血便、便秘、腹泻、排便习惯改变 外阴、阴道功能障碍 性欲低落、性唤起障碍、性高潮障碍和性交疼痛 术后约20%的患者可存在远期并发症,严重影响患者的生活质量 保留神经-减少术后生理功能失调 上世纪60年代，小林隆首先提出在行宫颈癌根治术时要保留支配膀胱的副交感神经 上世纪80年代Sakamoto等将保留盆腔神经技术 pelvic autonomic nerve sparing，PANS 介绍给世界 -- “东京术式” 保留神经手术在国外除日本外开展的并不普及。 国内部分医院在开展。 保留神经的手术 保留神经目前存在许多问题 患者入选的条件 手术的规范化操作 如何评估保留神经的程度及范围 术后如何评估患者的生存质量 放疗 疗效好，各期均能应用，安全。损伤卵巢和阴道，6-10Gy时，卵巢永久破坏。阴道上皮纤维化，挛缩，丧失性生活。 有条件的肿瘤中心， 设备昂贵 新辅助化疗 术前化疗，以缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移 静脉或动脉灌注 以铂类为基础联合化疗 常用方案：BVP（博来霉素