12职业健康检查构申请表.docVIP

黔卫职检申字（ ）第 号 职业健康检查机构申请表 申请单位名称（公章）： 填表日期： 年 月 日 贵州省卫生厅制 职业健康检查机构申请表 申请单位名称 申请单位地址 电话 传真 邮政编码 电子邮件 法定代表人 职务 申请检查项目 □1、尘肺 □2、职业性放射性疾病 □3、职业中毒 □铅 □汞 □锰 □苯 □砷 □磷 □工业氟 □其它 □4、物理因素所致职业病 □噪声 □其它 □5、生物因素所致职业病 □6、职业性皮肤病 □7、职业性眼病 □8、职业性耳鼻喉口腔疾病 □9、职业性肿瘤 □10、其他职业病 所附资料清单 □1、法人资格证明材料（复印件）； □2、医疗机构执业许可证（复印件）； □3、申请单位简介（包括：单位基本情况、申请机构管理、人员培训等）； □4、主要技术人员名单和简介相应资格证明（复印件）； □5、相关仪器设备清单； □6、职业健康检查和（或）职业病诊断质量管理制度有关文件资料； □7、曾经完成的相关工作总结报告； □8、其他有关资料（详细列出）： 职业健康检查机构申请表 申请理由：