JDU工伤调陈民梅查表.docVIP

员工安全事故调查表 Staff Industrial Injury Investigation 基本情况 General 基本信息Injured Employee Basic Information 姓名Name：陈民梅 文化程度Education： 中专 性别Gender：女 年龄Age：25 部门Dept.： 手擦部 岗位或工种Position or Type：压邹 入职日期 The date joins the company： 2015年4月11日 本岗位工作时间Time in Current Position： 4个月 事故基本信息Accident/Incident Basic Information 发生日期Date of Incident：2015年6月18日 发生时间Time： 15:12 发生地点Location of the Accident/Incident： 手擦部车间 事故过程说明Brief Description of Accident： 工作过程中由于产品放歪，本想纠正没来得及更正；手已经被压邹机烫到了。 备注：压邹机是定时的。 初步报告：Initial Report 事故类别Type of Incident [ ]微伤 Micro injury [√ ]轻伤 Moderate Injury [ ]重伤 Serious Injury [ ]死亡 Death [ ]火灾或爆炸 Fire/Explosion [ ]职业病 Work related Illness [ ]化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission [ ]交通事故 Traffic accident [ ]其他 Others 由事故引起的受伤类型Type of Injury Resulting From the Incident ： （根据GB 6441-86制定） [ ]2.01 电伤 [ ]2.04 辐射损伤 [ ]2.07 化学性灼伤 [ ]2.10 切断伤 [ ]2.02 挫伤、轧伤、压伤 [ ]2.05 割伤、擦伤、刺伤 [ ]2.08 撕脱伤 [ ]2.11 冻伤 [ ]2.03 倒塌压埋伤 [ ]2.06 骨折 [ ]2.09 扭伤 [ ]2.12 烧伤 [√ ]2.13 烫伤 [ ]2.14 中暑 [ ]2.15 冲击伤 [ ]2.16 生物致伤 [ ]2.17 多伤害 [ ]2.18 中毒 [ ]2.19 其他 受伤部位Part of Body Injured : （根据GB 6441-86制定） [ ]1.01 颅脑 [ ]1.02 面颌部 [ ]1.03 眼部 [ ]1.04 鼻 [ ]1.05 耳 [ ]1.06 口 [ ]1.07 颈部 [ ]1.08 胸部 [ ]1.09 腹部 [ ]1.10 腰部 [ ]1.11 脊柱 [ ]1.12 上肢 [√ ]1.13 腕及手 [ ]1.14 下肢 [ ]1.15 踝及脚 [ ]1.16 其他 医疗部门诊断意见Medical Certificate 预计误工天数Loss Time : 30 天Day s 预计医疗费用Estimate Cost： 人民币RMB最终调查报告：Accident analysis 岗位/任务 Position/Task 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? [ ] 否 [ √ ] 是 员工在本岗位工作时间: [ √ ] 1-5月 [ ] 5月-5年 [ ] 5年-20年 [ ] 20年 员工正在使用的设备： 员工在用个人劳动防护用品： 直接原因Accident Cause : 依据 GB 6442-86 、 GB 6441-86 不安全行为hazard behaviors： [ √ ]操作错误、忽视安全、忽视警告 [ ]造成安全装置失效 [ ]使用不安全设备 [ ]手代替工具操作 [ ]物体（指成品半成品、材料、工具、切 [ ]攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、 削和生产用品等）存放不当 吊车吊钩 [ ]冒险进入危险场所 [ ]在起吊物下作业、停留 [ ]机器运转时加油、修理、检查、调整、焊 [ ]在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 接、清扫等工作 忽视其使用 [ ]有分散注意力行为 [ ]不安全装束 [ ]对易燃、易爆等危险物品处理错 不安全状态hazard state： 防护/保险/信号等装置缺乏或有缺陷： [ ]无防护 [ √ ]防护不当 设备/设施/工具/附件有缺陷：