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乙脑疫苗接种知情同意书 【疾病简介】 流行性乙型脑炎 乙脑 是由乙脑病毒经蚊子传播的以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病，夏秋季发病较多。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可残留有明显后遗症。 接种乙脑疫苗是预防乙脑的有效手段。经物价部门核定价格为：乙型脑炎灭活疫苗82元/支。 【推荐受种者】：6月龄以上健康儿童及由非疫区进入疫区的儿童和成人。 【疫苗种类】由辽宁成大股份有限公司生产的乙型脑炎灭活疫苗。本产品每一次人用剂量为0.5ml。 【接种原则】：为了预防乙脑，向上述人群推荐接种本产品，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，本产品属于第二疫苗，由公民自费自愿受种。 【接种程序】：于上臂外侧三角肌皮下注射一次。基础免疫二针，间隔一周。在第二针注射后一个月至一年内注射第三针作为加强免疫。如遇乙脑疫情，可对人群进行应急接种。 【不良反应】：个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，大多数可自行缓解。必要时应及时进行对症治疗。 【禁忌】：发热，急性传染病，中耳炎，活动性结核或心肝肾疾病者；体质衰弱，有过敏或癫痫史者；先天性免疫缺陷，近期或正在进行免疫抑制剂治疗者；妊娠期妇女。 【注意事项】 接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。 接受输血或使用免疫球蛋白后1个月内避免接种，否则可能影响效果。 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。 ***接种前 受种方应告知/医生应询问 下列健康状况*** ①是否发热？ ②是否有发热以外的其他不适症状？ ③是否以往接种本疫苗后有不适？ ④是否处于疾病的急性发作期？ ⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？ ⑥是否处于怀孕期或准备怀孕？ 受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名： 签字人姓名：____________ 受种者姓名：____________ 签字日期：_____年__月__日 所选产品厂家：____________ 咨询电话： 疾病预防控制中心