三级综合医院评审标准45249.doc

三级综合医院评审标准》 一、医院功能与任务 50分 一 医疗服务 20分 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。 1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。 二 教学科研 15分 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省 自治区,直辖市 科研课题。 三 业务技术指导 10分 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 四 预防保健 5分 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病 心、脑血管疾病、恶性肿瘤 的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二、科室设置 30分 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室 20分 1、一级专业科室 应符合《医疗机构基本标准》及当地 的规定。 2、二级专业科室 内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。 儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科 重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。 全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。 4 应设综合重症加强监护病房 ICU或称综合加强医疗病房 或专科重症加强监护病房 或称专科加强医疗病房 （二）医技科室及其他业务科室 10分 除符合 外,还应设信息统计室 图书馆 室 三、人员配备 30 分 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件: （一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理 10分 （二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 6分 （三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。 7分 （四）、营养人员 具有营养士以上技术职务的人员 与床位比为1:200 4分 （五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。 3分 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例 四、医院管理 140分 （一）、组织管理 25分 1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断 完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。 3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。 4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。 5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省 自治区 直辖市 卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训 6、有在职人员培训计划和经费 7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。 （二）、信息管理 22分 1、有健全的信息管理组织和有关工作制度 2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要 3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》 国家二级 标准执行。 4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理